Uitspraak 2018-431 (Bindend)

Uitspraak Geschillencommissie Financiële Dienstverlening nr. 2018-431
(prof. mr. M.L. Hendrikse, voorzitter en mr. A.M.S. Westenbrink, secretaris)         

Klacht ontvangen op        : 18 oktober 2017

Ingediend door               : Consument

Tegen                            : Reaal Schadeverzekeringen N.V., gevestigd te Amstelveen, verder te noemen Verzekeraar

Datum uitspraak             : 17 juli 2018

Aard uitspraak                : Bindend advies

Samenvatting

Consument klaagt dat Verzekeraar weigert dekking te bieden voor de annulering van zijn reis. De Commissie concludeert dat Verzekeraar dekking heeft mogen weigeren voor annulering van de reis, nu geen sprake was van een ‘onverwachte verzekerde gebeurtenis’ in de zin van de Voorwaarden. Het in gang zetten van de hulpverlening in verband met zijn alcoholprobleem, kan niet worden gekwalificeerd als een gebeurtenis die redelijkerwijs niet te verwachten was voor Consument en zijn partner. De vraag of er sprake is van een ernstige ziekte kan in het midden blijven. De vordering wordt afgewezen.

• Procesverloop

   

1. De Commissie beslist met inachtneming van haar Reglement en op basis van de volgende stukken:

• het door Consument digitaal ingediende klachtformulier;
• het verweerschrift van Verzekeraar;
• aanvullende stukken van Verzekeraar d.d. 6 april 2018;
• aanvullende stukken van Verzekeraar d.d. 18 april 2018;
• repliek van Consument;
• aanvullende stukken van Verzekeraar d.d. 8 mei 2018;
• dupliek van Verzekeraar.De Commissie stelt vast dat partijen hebben gekozen voor bindend advies.De Commissie stelt vast dat het niet nodig is de zaak mondeling te behandelen. De zaak kan daarom op grond van de stukken worden beslist.

• Feiten
  1. Consument heeft een doorlopende reisverzekering (hierna Verzekering) afgesloten bij Verzekeraar.
  2. In de toepasselijke Voorwaarden Reaal Goed Geregeld Pakket Model 03 115 16-01 (hierna Voorwaarden) is, voor zover relevant, het volgende opgenomen:
  3.  

1. De Commissie gaat uit van de volgende feiten.

• Waarvoor bent u verzekerd?

1. 1. U bent verzekerd voor:

• Annulering van uw reis; als u een reis heeft geboekt en die vanwege een onverwachte verzekerde gebeurtenis moet annuleren.

• Niet gebruikte reisdagen: als u op reis bent en vanwege een verzekerde onverwachte gebeurtenis niet alle dagen van die reis kunt doorbrengen op uw bestemming of in uw verblijf.1.3 Wanneer betalen wij annuleringskosten 

• Overlijden en ziekte
• We betalen alleen annuleringskosten als u uw reis annuleert voordat deze begint vanwege de volgende onverwachte gebeurtenissen:
•  

• Overlijden, ernstige ziekte of ernstig letsel als gevolg van een ongeval van een verzekerde.Werk en scholing

• • (…)

• U wordt voor de reis werkeloos. Het moet wel gaan om een onvrijwillig ontslag na een vast dienstverband. 

• (…)

1. 1. Op 12 juni 2017 heeft Consument zijn huisarts bezocht in verband met zijn alcoholgebruik. In de rapportage van de huisarts d.d. 16 juni 2017, is voor zover relevant, het volgende vermeld:

(…)

Was al jaren aan het liegen en bedriegen over alcohol, thuis en op het werk.

(…)

Thuis afgesproken niet meer dan 3 borrels maar dronk vaak stiekem meer.

(…)

Gesprek, uitleg vakantie lijkt met niet verstandig om 2 redenen: therapie wordt dan niet in gang gezet ook eventueel start antabus oid moet worden gecontroleerd, dus kan dan ook niet starten, verder is in de vakantie de verleiding om alcohol te gebruiken weer groter. Maar ik heb geen medische redenen om het te verbieden, eigen beslissing…

(…)

1. 1. Op 13 juni 2017 heeft Consument zijn reis geannuleerd en hiervoor een beroep gedaan op zijn Verzekering. Verzekeraar heeft de claim van Consument afgewezen en hierbij is onder meer het volgende vermeld:

‘Verzekerde claimt de annulering van de voorgenomen reis in verband met zijn alcoholprobleem.

Uit de verklaring van de arts blijkt dat verzekerde het probleem al jaren had, dus ook bij het boeken van de reis. Verzekerde is niet ontslagen, maar geschorst, zodat zijn werksituatie geen gedekte gebeurtenis is.

Verder is er geen medische noodzaak om de vakantie te annuleren. Wij kunnen dan ook geen uitkering verlenen.’

• Vordering, klacht en verweerVordering Consument
  1. 1. Consument vordert een vergoeding ter hoogte van 1.345 euro.Grondslagen en argumenten daarvoor
• Deze vordering steunt, kort en zakelijk weergegeven, op de volgende grondslag:

• Er was sprake van alcohol gebruik op het werk en daardoor is Consument geschorst. Er was voor die tijd ook al sprake van overmatig alcoholgebruik, echter dit heeft Consument nooit toegegeven. Nu is alles boven gekomen en is er een aantal gesprekken met huisarts en bedrijfsarts geweest. Er is gebleken dat Consument alcohol verslaafd is en hij hulp nodig heeft. Om alles op gang te brengen heeft Consument helaas zijn vakantie moeten annuleren.
• Op het moment dat de partner van Consument de reis heeft geboekt, was zij niet op de hoogte van de situatie. Er heeft dus wel een onverwachte situatie plaatsgevonden.
• De partner van Consument heeft wel vermoedens gehad van een alcoholprobleem, maar zij wist niet dat het een ernstige situatie bleek te zijn. Op het moment van boeken was er wel sprake van een ernstige ziekte. Als iemand niet meer kan functioneren zonder alcohol kun je spreken van een ernstige ziekte.
• Verzekeraar kan niet weten hoe het er lichamelijk voor stond en trekt dan ook zijn eigen conclusie in plaats van een medische conclusie.
• In het rapport van de huisarts staat duidelijk dat het de huisarts niet verstandig lijkt om op vakantie te gaan omdat de therapie en de start met de medicijnen dan niet in gang kan worden gezet. Daarnaast is in de vakantie de verleiding om alcohol te gebruiken weer groter.
• Consument moest juist ten tijde van de geplande reis beschikbaar zijn voor de verslavingszorg, zijn werkgever en zijn eigen advocaat/jurist vanwege het ontstane arbeidsconflict.
• De bedrijfsarts heeft vastgesteld dat er sprake is van een ziekte en de afwikkeling van het arbeidsconflict kan leiden tot voortzetting van de schorsing dan wel beëindiging van het dienstverband.
• Consument heeft een schadebeperkingsplicht aan de hand waarvan hij gehandeld heeft.
• De redelijkheid en billijkheid ex artikel 6:248 Burgerlijk Wetboek.Verweer Verzekeraar

1. 1. Verzekeraar heeft, kort en zakelijk weergegeven, de volgende verweren gevoerd:

• In de Voorwaarden wordt vereist dat het om een onverwachte gebeurtenis gaat. Verder dient er sprake te zijn van een ernstige ziekte.
• Consument bevestigt zelf dat hij al jaren een alcoholprobleem heeft, dus niet kan worden gesproken van iets ‘onverwachts’.
• Consument zegt tevens dat het niet van de ene op de andere dag ontstaat. Van een gebeurtenis is hierdoor dan ook geen sprake, maar van een geleidelijk proces.
• Mogelijk is alcoholverslaving wel een ziekte, maar geen ernstige ziekte, waardoor Consument na jarenlang deze verslaving te hebben, niet op de geplande reis zou kunnen gaan.
• Consument stelt dat zijn partner niet op de hoogte was van de situatie op het moment dat zij de reis boekte. Wel had zij een vermoeden van het alcoholprobleem van verzekerde. In dit kader wijst Verzekeraar op het intakeformulier d.d. 16-6-2017 van de huisarts. Daarin staat vermeld dat er is afgesproken niet meer dan 3 borrels (per dag?) te drinken. Het lijkt dat deze afspraak met partner is gemaakt en dat er dus wel van meer sprake was dan alleen een vermoeden.
• Op bovengenoemd intakeformulier staat verder dat Consument al jaren aan het liegen en bedriegen was over alcohol. Verzekeraar veronderstelt dat Consument (met zijn partner) in 2015 en/of 2016 gewoon op vakantie is gegaan. De alcoholverslaving werd blijkbaar pas een ernstige ziekte, nadat verzekerde hierop op zijn werk was betrapt.
• Verder vermeldt de huisarts er geen medische redenen zijn om vakantie te verbieden. Op basis hiervan blijft Verzekeraar van mening dat er hier geen sprake is van een ernstige ziekte in de zin (en geest) van de polisvoorwaarden.

• Beoordeling

1. 1. De Commissie ziet zich voor de vraag gesteld of Verzekeraar terecht dekking heeft geweigerd voor annulering van de geboekte reis.

1. 1. 1. Voor de beoordeling van de klacht zijn de inhoud van de verzekeringsovereenkomst en de Voorwaarden van belang. Op basis daarvan bestaat dekking voor annulering van de reis vanwege een onverwachte verzekerde gebeurtenis.
         Een gebeurtenis in de zin van deze bepaling is naar het oordeel van de Commissie onverwacht als die gebeurtenis ten tijde van het boeken van de reis voor de verzekeringnemer redelijkerwijs niet te verwachten was. Vergelijk Geschillencommissie Kifid nr, 2018-249. Deze betekenis geldt als uitgangspunt bij de beoordeling in het hiernavolgende.
      3. De Commissie overweegt als volgt. Consument heeft zich op het standpunt gesteld dat er voor de schorsing door zijn werkgever ook al sprake was van overmatig alcohol gebruik, alleen heeft Consument dit nooit toegegeven. In de rapportage van de huisarts staat vermeld dat Consument al jaren aan het liegen en bedriegen was over alcohol, thuis en op het werk. Consument stelt tevens dat zijn partner wel een vermoeden had van een alcoholprobleem bij Consument en dat er tijdens het boeken sprake was van een ernstige ziekte. Op basis van bovenstaande stelt de Commissie vast dat de gebeurtenis, namelijk het in gang zetten van de hulpverlening in verband met zijn alcoholprobleem, niet kan worden gekwalificeerd als een gebeurtenis die redelijkerwijs niet te verwachten was voor Consument en zijn partner.
      5. Ten aanzien van het beroep van Consument op de redelijkheid en billijkheid ingevolge artikel 6:248 van het Burgerlijk Wetboek overweegt de Commissie als volgt. De Verzekeraar heeft met de dekkingsomschrijving de grenzen omschreven waarbinnen hij bereid was dekking te verlenen, hetgeen hem vrijstond (HR 9 juni 2006, NJ 2006, 326, r.o. 3.4.2). Afwijking van dit uitgangspunt is een uitzondering en is alleen aan de orde in bijzondere omstandigheden. Van dergelijke omstandigheden is de Commissie niet gebleken. De Commissie ziet geen aanleiding te oordelen dat een beroep van Verzekeraar op deze primaire dekkingsbepaling naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is.
      7. De Commissie concludeert dat Verzekeraar dekking heeft mogen weigeren voor annulering van de reis, nu geen sprake was van een ‘onverwachte verzekerde gebeurtenis’ in de zin van de Voorwaarden.
      9. Nu er naar het oordeel van de Commissie geen sprake is van een onverwachte gebeurtenis, kan de vraag of er sprake is van een ernstige ziekte in het midden blijven.

• BeslissingDe Commissie wijst de vordering af.In artikel 5 van het Reglement van de Commissie van Beroep Financiële Dienstverlening is bepaald in welke gevallen beroep openstaat van bindende beslissingen van de Geschillencommissie Financiële Dienstverlening bij de Commissie van Beroep Financiële Dienstverlening. Daarbij geldt een termijn van zes weken na verzending van deze uitspraak. Op de website van Kifid vindt u praktische informatie over het instellen van beroep. Zie hiervoor www.kifid.nl/consumenten/hoe-wordt-uw-klacht-behandeld.U kunt, binnen twee weken na de verzenddatum van deze uitspraak, bij de Voorzitter van de Geschillencommissie Financiële Dienstverlening schriftelijk een verzoek indienen tot herstel van kennelijke vergissingen in de uitspraak. U moet daarbij met name denken aan correctie van reken- of schrijffouten en verbetering van namen en data. De volledige procedure met de termijnen die daarbij in acht moeten worden genomen staat beschreven in artikel 40 van het Reglement.