Mijn Kifid
Beveiligingscamera op een grijze muur

Kifid KennisMijn verzekeraar beschuldigt mij van fraude, wat nu?

De situatie

U bent door uw verzekeraar beschuldigd van fraude; volgens de verzekeraar heeft u expres onjuiste informatie gegeven bij het aangaan van de verzekering of bij het indienen van een schadeclaim. Als gevolg daarvan treft de verzekeraar maatregelen tegen u. U krijgt bijvoorbeeld geen schadevergoeding en/of uw gegevens worden voor langere tijd opgenomen in een van de waarschuwingsregisters. U wilt weten of u daar iets tegen kunt doen.

Beveiligingscamera op een grijze muur

De algemene regel

Een verzekeraar kan u niet zomaar beschuldigen van fraude. Er moet sprake zijn van een gegronde verdenking dat het uw bedoeling was om de verzekeraar met opzet te misleiden. Is dat het geval dan mag de verzekeraar diverse maatregelen treffen.

 

Twee soorten verzekeringsfraude

Opgeven van onjuiste informatie bij het sluiten van een verzekering

Wanneer u een verzekering afsluit, kan de verzekeraar verschillende vragen stellen. De verzekeraar bepaalt aan de hand van de antwoorden met wie hij wel of niet een overeenkomst wil aangaan. De vragen kunnen, afhankelijk van het type verzekering, over uw gezondheid gaan, maar ook kan gevraagd worden of u ooit met politie of justitie in aanraking bent gekomen. U bent wettelijk verplicht om de vragen naar waarheid te beantwoorden. Wanneer u opzettelijk verkeerde informatie geeft of informatie weglaat bij het aangaan van een verzekering, dan schendt u de mededelingsplicht. Er wordt dan gekeken of het uw bedoeling was om de verzekeraar te bewegen een overeenkomst aan te gaan die hij anders niet, of niet met dezelfde voorwaarden, zou hebben gesloten. Vaak komt dit type fraude (pas) aan het licht wanneer iemand bij een schade situatie een beroep doet op de verzekering.

Geven van onjuiste informatie om een hogere schade-uitkering te krijgen

Het is niet de bedoeling dat u meer schade claimt dan u daadwerkelijk hebt geleden. Bijvoorbeeld wanneer u na een aanrijding ook oude, al bestaande, schade aan uw auto probeert terug te krijgen of wanneer u na een inbraak net doet alsof u heel veel dure spullen in huis had, terwijl dat in werkelijkheid helemaal niet zo was. U bent wettelijk verplicht om de verzekeraar alle informatie te geven die nodig is om de schadeclaim te beoordelen. Doet u dat niet, dan zal de verzekeraar moeten aantonen dat het uw opzet was om de verzekeraar te misleiden. Met andere woorden: was het uw bedoeling de verzekeraar te bewegen tot het verstrekken van een schade-uitkering die hij met de juiste informatie niet zou hebben verstrekt?

 

Vier voorbeelden

 

Uitleg

In zaken over verzekeringsfraude staat ‘opzettelijke misleiding’ centraal: een verzekerde heeft de bedoeling de verzekeraar te bewegen tot een overeenkomst die hij anders niet of niet onder dezelfde voorwaarden zou hebben gesloten. Of de verzekerde heeft de bedoeling om meer schade vergoed te krijgen dan is geleden.

Het is aan de verzekeraar om aan te tonen dat er sprake is van een gegronde verdenking van fraude oftewel opzettelijke misleiding. Afhankelijk van het type schade zal de verzekeraar onderzoek (laten) doen door bijvoorbeeld een schade-expert. Voor fraude is dus ‘opzet’ nodig. Wanneer de consument zich per ongeluk niet precies of onjuist heeft uitgedrukt, of wanneer de consument een andere en aannemelijke verklaring aandraagt voor de gang van zaken kan van fraude geen sprake zijn.

Voor de vaststelling van fraude is onvoldoende dat er onregelmatigheden in het dossier zijn of dat zich iets opvallends heeft voorgedaan. De vaststelling van fraude is steeds afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval, zoals de waarschijnlijkheid van de door de consument geschetste gang van zaken en de verklaring van de consument met betrekking tot de onregelmatigheden (zoals een per abuis verkeerd ingevulde vraag).

Indien de fraude (voldoende) vaststaat, kunnen de volgende maatregelen afzonderlijk of in combinatie aan de orde zijn:

  • Afwijzing schadeclaim/weigeren uitkering

    De verzekeraar mag, en zo staat het ook in het Burgerlijk Wetboek, de schadeclaim afwijzen wanneer er sprake is van opzettelijke misleiding. U heeft dan geen recht op dekking. Houd er rekening mee dat uw gehele claim in beginsel kan worden afgewezen. Dus voert u in geval van een inbraak onterecht gestolen spullen op, dan kan het zijn dat de wel gestolen spullen niet vergoed worden. Wanneer de verzekerde bij het sluiten van de verzekering onjuiste informatie verstrekt, maar er geen sprake is van opzettelijke misleiding, dan mag de verzekeraar de schadeclaim alleen afwijzen wanneer hij aannemelijk kan maken dat een redelijk handelend verzekeraar bij het verkrijgen van de juiste informatie de verzekering niet zou hebben gesloten. Dat laatste kan bijvoorbeeld blijken uit vast beleid dat meerdere verzekeraars volgen.

  • Beëindigen van de verzekering

    Wanneer er sprake is van opzettelijke misleiding mag de verzekeraar mag, en zo staat het ook in het Burgerlijk Wetboek en vaak in de verzekeringsvoorwaarden, de verzekeringsovereenkomst beëindigen waarop de fraude betrekking heeft. Houd er rekening mee dat de verzekeraar kan besluiten de gehele verzekeringsrelatie – dus alle bij hem lopende verzekeringsovereenkomsten – op te zeggen als dat uitdrukkelijk in de verzekeringsvoorwaarden is geregeld. Heeft u gefraudeerd met uw autoverzekering, dan kan bijvoorbeeld ook uw rechtsbijstandverzekering worden opgezegd.

  • Registratie van uw persoonsgegevens

    De verzekeraar kan besluiten uw persoonsgegevens in het interne en/of externe waarschuwingssysteem op te nemen. Voor het externe waarschuwingssysteem geldt dat een meer dan redelijk vermoeden van schuld noodzakelijk is. Ook moet er een belangenafweging plaats vinden. De Geschillencommissie kan in geval van persoonlijke zwaarwegende omstandigheden besluiten dat de duur van de registratie moet worden bekort. Lees hier meer over in het Kifid Kennisdocument Help, de bank of verzekeraar neemt mij op in een waarschuwingsregister.

  • Terugvorderen onderzoekskosten

    Het uitgangspunt voor de Geschillencommissie hierbij is dat ‘het opzettelijk een onjuiste voorstelling van zaken geven’ gezien moet worden als een ‘wanprestatie dan wel onrechtmatige daad’. In dat geval is een consument wettelijk verplicht de schade te vergoeden die de verzekeraar als gevolg van de misleiding heeft geleden. Hieronder vallen ook de kosten van het vaststellen van de wanprestatie of de onrechtmatige daad. Hiervoor geldt wel dat de verzekeraar moet aantonen dat die kosten redelijk zijn en ook daadwerkelijk zijn gemaakt in het kader van het onderzoek naar de vermeende fraude.

  • Strafrechtelijke gevolgen

    De verzekeraar kan aangifte doen bij de politie waarna u het risico loopt op strafrechtelijke vervolging. Dit kan leiden tot een geldboete, een werkstraf, een gevangenisstraf of een combinatie daarvan.

  • Samenvattend

    Als fraude vaststaat, dan volgt geen schade-uitkering en wordt de verzekering beëindigd. Daar valt niet aan te tornen. Ook kan de verzekeraar uw persoonsgegevens opnemen in een waarschuwingsregister. Wel komt het in zo’n geval voor dat de Geschillencommissie van Kifid de onderzoekskosten matigt en/of de duur van de registratie in een van de waarschuwingsregisters verkort.

 

Tips

  • Moet u een (gezondheids-)verklaring invullen bij het aangaan van een verzekering? Laat dan geen zaken weg, ook niet wanneer die in uw ogen onbelangrijk lijken.
  • Voor de financiële dienstverlener: wijs mensen op het belang van het juist invullen van de vragen, als u hen bij het aangaan van een verzekering vraagt om een (gezondheids-)verklaring.
  • Twijfelt u over een bepaalde vraag, raadpleeg dan een financieel adviseur of neem contact op met de verzekeraar.

 

Meer over dit onderwerp

 

De informatie in dit Kennisdocument is bedoeld om u inzicht en achtergrond te geven in de manier waarop Kifid met klachten over een bepaald onderwerp omgaat. Dit kan u helpen bij de voorbereiding van uw eigen zaak. Uiteraard is elke situatie anders. In uw klachtzaak kan een omstandigheid spelen die wij hier niet hebben genoemd.

Heeft de informatie in dit kennisdocument u geholpen?

Ook interessant