Uitspraak 2011-3

Klachteninstituut Financiële Dienstverlening – Postbus 93257 – 2509 AG – Den Haag –
Tel. 070 333 89 60 – Fax 070-3338969 – www.kifid.nl
Uitspraak Geschillencommissie Financiële Dienstverlening nr. 3
d.d. 5 januari 2011
(mr. P.A. Offers, voorzitter, mr. B.F. Keulen en dr. D.F. Rijkels)
Samenvatting
Dierenzekering. Dierenarts verricht diagnostisch onderzoek aan ellebooggewricht hond. Uit
onderzoek blijkt sprake van aandoening buiten ellebooggewricht. Aangeslotene weigert
vergoeding omdat diagnostisch onderzoek in het kader van aandoening aan ellebooggewricht
is uitgesloten. Commissie: uitsluiting is alleen toepasselijk indien er daadwerkelijk sprake is
van aandoening aan ellebooggewricht. Haviltex. Contra proferentem.
1. Procedure
De Commissie beslist met inachtneming van haar Reglement en op basis van de volgende
stukken:
– het door de Ombudsman Financiële Dienstverlening overgelegde dossier;
– de brief van Consument van 6 november 2009 met bijlagen;
– het door Consument ingevulde en op 9 december 2009 ondertekende
vragenformulier;
– het antwoord van Aangeslotene van 18 maart 2010 met bijlagen;
– de repliek van Consument van 2 en 5 april 2010;
– de dupliek van Aangeslotene van 10 juni 2010.
De Commissie heeft vastgesteld dat tussenkomst van de Ombudsman Financiële
Dienstverlening niet tot oplossing van het geschil heeft geleid.
De Commissie heeft voorts vastgesteld dat beide partijen het advies als bindend zullen
aanvaarden.
De Commissie heeft partijen op te roepen voor een mondelinge behandeling te Den Haag
op maandag 13 december 2010.
2. Feiten
De Commissie gaat uit van de volgende feiten:
– Consument heeft voor zijn hond een dierenverzekering (hierna: ”Verzekering”)
gesloten bij Aangeslotene;
– in artikel 12.1.1. van de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden wordt, voor zover
hier relevant, het volgende bepaald:
2/4
“Artikel 12.1.1
Onverlet artikel 12.1.2 en mits de ziekte is ontstaan in Nederland, worden de
volgende kosten vergoed:
(….)
e. onderzoek dat noodzakelijk is ter vaststelling van een ziekte, zoals
röntgenologie, echoscopie, bloedonderzoek, microbiologisch onderzoek en
weefselonderzoek. Alle onderzoeken dienen onderdeel te zijn van de
noodzakelijke behandeling en genezing van het verzekerde dier;
(…..)
l. het eerste consult voor het raadplegen van de dierenarts voor een
aandoening van de heupen of ellebogen. Alle overige kosten inclusief
(röntgen)diagnostiek met betrekking tot bovengenoemde gewrichten zijn
uitgesloten.”;
– artikel 13.3 van de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden bepaalt, voorzover hier
relevant, het volgende:
“Artikel 13.3. Overige uitsluitingen
Uitgesloten van dekking zijn kosten betrekking hebbende op:
(….)
f. de ellebooggewrichten bij honden, inclusief alle ziekten en gebreken en
de gevolgen van (kraak)beendefecten, waardoor het ellebooggewricht niet
goed kan functioneren.”;
– op 19 maart 2009 bezocht Consument een dierenarts omdat zijn hond last had van
een zwelling rond een ellebooggewricht. De door de dierenarts voorgeschreven
pijnstillers en ontstekingsremmers werden door Aangeslotene vergoed;
– omdat de klachten niet verbeterden bezocht Consument op 26 maart 2009 opnieuw
de dierenarts. Deze achtte het noodzakelijk om een röntgenonderzoek te doen.
Later is door een gespecialiseerde dierenarts opnieuw röntgenonderzoek verricht.
Uiteindelijk bleek dat sprake was van botkanker die zich niet beperkte tot alleen het
ellebooggewricht. Consument heeft bij Aangeslotene een beroep gedaan op de
Verzekering, welk beroep door Aangeslotene deels werd ingewilligd. Vergoeding
werd afgewezen voor zover het onderzoek betrekking heeft gehad op het
ellebooggewicht. Daarbij werd een beroep gedaan op de artikelen 12.2.1. sub l en
13.3. sub f van de verzekeringsvoorwaarden.
3. Geschil
3.1 Consument vordert betaling door Aangeslotene aan hem van een bedrag van
€ 682,61,-. Dit bedrag is samengesteld uit de onbetaalde nota’s van de dierenarts, de
kosten van door Consument verzonden brieven, de (auto) reiskosten van Consument
alsmede de kosten verbonden aan de onderhavige procedure van € 50,-.
3/4
3.2 Deze vordering steunt, kort en zakelijk weergegeven, op de volgende grondslag.
Uit artikel 12.1.1 sub e van de Verzekering vloeit voort dat onderzoek zoals
röntgenologische diagnostiek dat noodzakelijk is ter vaststelling van een ziekte gedekt
wordt. Van een dergelijk onderzoek was in dit geval sprake, aldus Consument.
Hiernaast merkt Consument op dat het bewuste ellebooggewricht van zijn hond
normaal functioneert en er geen sprake is van een aandoening aan het
ellebooggewricht.
3.3 Aangeslotene heeft, kort en zakelijk weergegeven, het volgende verweer gevoerd.
Uit de artikelen 12.2.1. sub l en 13.3. sub f vloeit voort dat kosten die verband
houden met het ellebooggewricht van dekking zijn uitgesloten. In de onderhavige
kwestie is uitgebreid onderzoek gedaan naar dit gewricht. Er is na dit onderzoek
gebleken dat het medische probleem van de hond van Consument niet vanuit de
elleboog komt. Onderzoek aan het ellebooggewricht is niet gedekt. Eventueel
vervolgonderzoek c.q. -behandeling komt wel voor vergoeding in aanmerking.
4. Zitting
4.1 Ter zitting hebben Consument en Aangeslotene hun standpunten nader toegelicht.
5. Beoordeling
5.1 In casu heeft diagnostisch onderzoek, waaronder röntgenonderzoek, plaatsgevonden
aan het ellebooggewricht van de hond van Consument. Uit dat onderzoek is gebleken
dat de ziekte zich niet primair in het ellebooggewricht van de hond bevindt.
5.2 De vraag waarvoor de Commissie zich gesteld ziet is of vergoeding van de kosten van
het diagnostische onderzoek aan het ellebooggewricht op grond van de artikelen
12.1.1. sub l en 13.3 sub f van de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden is
uitgesloten of dat hier sprake is van kosten van onderzoek dat noodzakelijk is ter
vaststelling van een ziekte die op grond van artikel 12.1.1 sub e van de toepasselijke
verzekeringsvoorwaarden wel voor vergoeding in aanmerking komen.
5.3 De vraag hoe in een schriftelijk contract de verhouding van partijen is geregeld en of
dit contract een leemte vertoont die moet worden aangevuld, kan niet worden
beantwoord op grond van alleen maar een zuiver taalkundige uitleg van de bepalingen
van dat contract. Voor de beantwoording van die vraag komt het aan op de zin die
partijen in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan deze
4/4
bepalingen mochten toekennen en op hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van
elkaar mochten verwachten (HR 13 maart 1981, NJ 1981, 635).
5.4 De Commissie is van oordeel dat Consument in het onderhavige geval er
redelijkerwijs vanuit mocht gaan dat de kosten van het diagnostisch onderzoek aan
het ellebooggewricht van zijn hond onder artikel 12.1.1 sub e van de toepasselijke
verzekeringsvoorwaarden vielen en door Aangeslotene vergoed zouden worden. De
artikelen 12.1.1. sub l en 13.3 sub f van de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden zijn
naar strekking en bewoordingen slechts van toepassing indien daadwerkelijk sprake is
van een aandoening aan het ellebooggewricht zoals elleboogdysplasie. Nu is gebleken
dat de hond van Consument niet leed aan een aandoening van het ellebooggewricht
hoefde Consument niet op toepasselijkheid van deze artikelen bedacht te zijn.
5.5 Los van het in onderdeel 5.4 overwogene wijst de Commissie op artikel 6:238, lid 2
BW waarin is bepaald dat bij een overeenkomst tussen een gebruiker van algemene
voorwaarden en een natuurlijk persoon die niet handelt in de uitoefening van een
beroep of bedrijf de bedingen duidelijk en begrijpelijk moeten zijn opgesteld en dat bij
twijfel over de betekenis van een beding de voor de wederpartij gunstigste uitleg
prevaleert.
5.6 Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de vordering van Consument moet worden
toegewezen tot een bedrag van € 648,67. Dit bedrag is aldus samengesteld: € 561,11
kosten dierenarts na aftrek van het eigen risico van 19%, € 11,- portikosten, € 26,56
reiskosten op basis van openbaar vervoer tweede klasse en € 50,- zijnde de door
Consument betaalde eigen bijdrage voor de behandeling van dit geschil. Alle overige
door partijen ingebrachte stellingen en argumenten kunnen niet tot een ander
oordeel leiden en zullen derhalve onbesproken blijven.
6. Beslissing
De Commissie beslist, als bindend advies, dat Aangeslotene gehouden is om binnen een
termijn van drie weken na de dag waarop een afschrift van deze beslissing aan partijen is
gezonden, aan Consument een bedrag van € 648,67 te vergoeden.
Het meer gevorderde wordt afgewezen.
In artikel 5 van het Reglement van de Commissie van Beroep Financiële Dienstverlening is bepaald in welke
gevallen beroep openstaat van beslissingen van de Geschillencommissie Financiële Dienstverlening bij de
Commissie van Beroep Financiële Dienstverlening. Daarbij geldt een termijn van zes weken na verzending van
deze uitspraak.