Uitspraak 2017-143

Uitspraak Geschillencommissie Financiële Dienstverlening, nr. 2017-143
(mr. B.F. Keulen, mr. A.M.T. Wigger en drs. A. Paulusma-de Waal, arts, RGA
en mr. S.W.A. Kelterman, secretaris)

Klacht ontvangen op : 20 maart 2015
Ingediend door : Consument
Tegen : Loyalis Schade N.V., gevestigd te Heerlen,
verder te noemen Verzekeraar
Datum uitspraak : 23 februari 2017
Aard uitspraak : Niet-bindend advies

Samenvatting

De werkgever van Consument, een onderwijsstichting, heeft met ingang van 1 december 2012 bij Verzekeraar een collectieve aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekering gesloten met dekking tegen inkomensverlies bij gedeeltelijke of volledige arbeidsongeschiktheid. Consument, onderwijsassistent, heeft zich in juli 2014 bij Verzekeraar ziek gemeld vanaf 27 augustus 2012 wegens klachten van psychische aard (‘burn-out’). Begin 2013 kreeg Consument klachten aan de handen en knieën, waarvoor hij nog steeds onder behandeling is bij een reumatoloog. Op 24 september 2014 heeft Consument bij Verzekeraar melding gedaan van toename van zijn arbeidsongeschiktheid in verband met een andere – lichamelijke – aandoening dan die waarvoor hij zich in juli 2014 ziek had gemeld. De andere ziekte was in 2013 gediagnosticeerd. Consument heeft vanaf 27 augustus 2012 niet meer gewerkt. De behandelingen door een psycholoog zijn gestopt in de zomer van 2015.

UWV heeft de eerste ziekteverzuimdag vastgesteld op 27 augustus 2012, dus vóór de ingangsdatum van de arbeidsongeschiktheidsverzekering. Volgens de verzekeringsvoorwaarden bestaat in dat geval geen recht op uitkering.

In de voorwaarden is ook de volgende bepaling opgenomen:
“Indien bij aanvang van de verzekering reeds sprake is van gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid, zal toename van de arbeidsongeschiktheid niet tot een uitkering kunnen leiden indien de toename van de arbeidsongeschiktheid het gevolg is van dezelfde oorzaak dan de oorzaak die ten grondslag ligt aan de gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid die reeds op het moment van aanvang van deze verzekering bestond, tenzij verzekerde aantoont dat er sprake is van verschillende oorzaken.”
Deze bepaling is uitsluitend van toepassing indien bij aanvang van de verzekering reeds sprake is van gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid. Verzekerde zal in dat geval moeten aantonen dat de toename van de arbeidsongeschiktheid het gevolg is van een andere oorzaak dan de oorzaak die ten grondslag ligt aan de gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid die reeds op het moment van aanvang van de verzekering bestond.

De Commissie is van oordeel dat Consument niet heeft aangetoond dat bij aanvang van de verzekering sprake was van gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid. UWV heeft Consument vanaf 25 augustus 2014 een loongerelateerde WGA-uitkering toegekend, uitgaande van een eerste ziektedag 27 augustus 2012 en 100% arbeidsongeschiktheid.

De omstandigheid dat Consument vóór de ingangsdatum (volledig) arbeidsongeschikt was als gevolg van een psychische aandoening en ná de ingangsdatum volledig arbeidsongeschikt bleef, maar nu als gevolg van lichamelijke aandoeningen, is voor de beoordeling van de dekkingsvraag niet van belang. De Commissie wijst de vordering van Consument af.

1. Procesverloop

De Commissie beslist met inachtneming van haar Reglement en op basis van de volgende stukken:
• Het door Consument ingediende klachtformulier;
• De daarna met Consument en diens gemachtigde gevoerde correspondentie;
• Het verweerschrift van Verzekeraar d.d. 18 november 2015;
• De repliek van Consument d.d. 1 december 2015;
• De dupliek van Verzekeraar d.d. 15 juni 2016.

De Commissie stelt vast dat Consument geen keuze heeft gemaakt voor bindend of niet-bindend advies. De uitspraak is daardoor niet-bindend.

Partijen zijn opgeroepen voor een hoorzitting op 22 december 2016 en zijn aldaar verschenen.

2. Feiten

De Commissie gaat uit van de volgende feiten.
2.1 De werkgever van Consument, een onderwijsstichting, heeft met ingang van
1 december 2012 bij Verzekeraar een collectieve aanvullende arbeidsongeschiktheids-verzekering gesloten met dekking tegen inkomensverlies bij gedeeltelijke of volledige arbeidsongeschiktheid. Voor deze verzekering zijn de voorwaarden IPAP Werkgever 01/01/2007 van toepassing.

2.2 Van deze voorwaarden zijn de volgende bepalingen van belang:

Algemene Voorwaarden
Hoofdstuk 1 Begrippen

Artikel 1 Begripsomschrijvingen

b. verzekeringnemer
Degene met wie de maatschappij de verzekeringsovereenkomst is
aangegaan. De verzekeringnemer is eveneens verzekerde.

c. verzekerde
Degene die bij het sluiten van de verzekering overheïdswerknemer in
actieve dienst is in de zin van artikel 2 Wet Privatisering ABP met wie de
maatschappij een verzekeringsovereenkomst heeft gesloten. Voorts degene
bij wiens arbeidsongeschiktheid uitkering wordt verleend indien en voor
zover daarop krachtens de overeengekomen voorwaarden recht bestaat.

l. arbeidsongeschiktheid
Volledig en duurzaam arbeidsongeschikt krachtens de IVA of gedeeltelijk arbeidsongeschikt of tijdelijk volledig maar niet duurzaam arbeidsongeschikt krachtens de WGA. De mate van arbeidsongeschiktheid bedraagt minimaal 35%. De eerste ziekteverzuimdag is bepalend voor het ontstaan van de arbeids-ongeschiktheid.

o. eerste ziekteverzuimdag
De eerste dag zoals vastgesteld door het UWV waarop de verzekerde verzuimt tengevolge van ziekte, gebrek of ongeval, zwangerschap of bevalling waarop na verloop van tijd de IVA uitkering of WGA uitkering wordt gebaseerd.

p. “andere oorzaak” van arbeidsongeschiktheid
Toename van arbeidsongeschiktheid ten gevolge van psychische aandoeningen worden niet aangemerkt als een “andere oorzaak” in de zin van deze polisvoorwaarden.

Hoofdstuk 2 Uitkering

Artikel 4 Uitsluitingen
[…]

3. Eveneens bestaat geen recht op uitkering:
a. Indien de eerste ziekteverzuimdag vóór de aanvangsdatum van de verzekering ligt;
b. Indien bij aanvang van de verzekering reeds sprake is van gedeeltelijke arbeids-ongeschiktheid, zal toename van de arbeidsongeschiktheid niet tot een uitkering kunnen leiden indien de toename van de arbeidsongeschiktheid het gevolg is van dezelfde oorzaak dan de oorzaak die ten grondslag ligt aan de gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid die reeds op het moment van aanvang van deze verzekering bestond, tenzij verzekerde aantoont dat er sprake is van verschillende oorzaken;

2.3 Consument, onderwijsassistent, heeft zich in juli 2014 bij Verzekeraar ziek gemeld
vanaf 27 augustus 2012 wegens klachten van psychische aard (‘burn-out’). Begin 2013 kreeg Consument klachten aan de handen en knieën, waarvoor hij nog steeds onder behandeling is bij een reumatoloog. Op 24 september 2014 heeft Consument bij Verzekeraar melding gedaan van toename van zijn arbeidsongeschiktheid in verband met een andere – lichamelijke – aandoening dan die waarvoor hij zich ziek had gemeld. De andere ziekte was in 2013 gediagnosticeerd. Consument heeft vanaf 27 augustus 2012 niet meer gewerkt. De behandelingen door een psycholoog zijn gestopt in de zomer van 2015.

2.4 Verzekeraar heeft Consument op 7 oktober 2014 gevraagd om toezending van de medische gegevens van het UWV. Consument heeft met een beroep op de privacywetgeving daartegen bezwaar gemaakt en verwezen naar de door het UWV afgegeven beschikking, waaruit bleek dat Consument voor 100% arbeidsongeschikt was verklaard.

2.5 Op 5 december 2014 heeft Verzekeraar het verzoek om uitkering afgewezen:

Ziek voor begindatum verzekering
Uit de beslissing van het UWV blijkt dat uw eerste ziektedag 27 augustus 2012 is. In de brief van 22 juli 2014 hebben wij u geïnformeerd dat de verzekering niet tot uitkering komt bij ziekte die bestaat op de ingangsdatum van de verzekering waardoor verzekerde zijn werkzaamheden verzuimt en de ziekte leidt tot arbeidsongeschiktheid. Dit leest u in hoofdstuk 2, artikel 4, lid 3a van de polisvoorwaarden. Eventuele andere ziektebeelden, die zich voordoen binnen de 104 weken wachttermijn voor de WIA, worden in deze context niet gezien als andere oorzaak.
UWV baseert het arbeidsongeschiktheidspercentage na twee jaar ziekte op alle op dat moment aanwezige ziekten en gebreken.

Andere oorzaak
U geeft aan dat u in 2013 meer arbeidsongeschikt bent geworden door een andere oorzaak.
Toename van arbeidsongeschiktheid op grond van een andere oorzaak is volgens de
polisvoorwaarden alleen mogelijk, als er sprake is van bestaande gedeeltelijke arbeids-ongeschiktheid op ingangsdatum van de verzekering. Er is dan al sprake geweest van
een toegekende WIA uitkering door UWV. Dit leest u in hoofdstuk 2, artikel 4, lid 3b.

3. Vordering, klacht en verweer

Vordering Consument
3.1 Consument vordert volgens de omschrijving in het klachtformulier “toekenning van AOV op basis van correcte gronden. Opvragen van die gegevens die noodzakelijk is voor dat specifieke doel. Geen schending van wetgeving. Wetgeving dient leidend te zijn.” De Commissie begrijpt de vordering van Consument aldus dat hij een uitkering uit hoofde van de collectieve aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekering vordert, waarbij de daarvoor noodzakelijke gegevens worden opgevraagd met inachtneming van de daarvoor geldende wettelijke regels, met name regels op het gebied van de bescherming van de privacy van betrokkene.

Grondslagen en argumenten daarvoor
3.2 Deze vordering steunt, kort en zakelijk weergegeven, op de volgende grondslag. Verzekeraar is toerekenbaar tekortgeschoten in de nakoming van zijn verbintenissen uit de overeenkomst van arbeidsongeschiktheidsverzekering door uitkering te weigeren. Consument voert hiertoe het volgende aan.
Er was in 2013 sprake van toename van de mate van arbeidsongeschiktheid als gevolg van een in dat jaar gediagnosticeerde lichamelijke aandoening. Deze arbeids-ongeschiktheid had een geheel andere oorzaak dan die welke had geleid tot de arbeidsongeschiktheid die vóór de ingangsdatum van de verzekering was ontstaan. De oorzaak van die arbeidsongeschiktheid was namelijk van psychische aard (‘burn out’).

Verweer Verzekeraar
3.3 Verzekeraar heeft, kort en zakelijk weergegeven, de volgende verweren gevoerd:
• De eerste ziekteverzuimdag dateert volgens de beschikking van het UWV van vóór de ingangsdatum van de verzekering. De eerste ziekteverzuimdag was 27 augustus 2012 en de verzekering is ingegaan op 1 december 2012. Volgens het bepaalde in Hoofdstuk 2, artikel 4 sub 3a bestaat in dat geval geen recht op uitkering.
• Consument was op de ingangsdatum van de verzekering al volledig arbeidsongeschikt. Hij kan dan ook geen beroep doen op het bepaalde in Hoofdstuk 2, artikel 4 sub 3b, aangezien deze bepaling uitgaat van gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid bij aanvang van de verzekering.

4. Beoordeling

4.1 De vraag of Consument recht heeft op uitkering op zijn (aanvullende) arbeids-
ongeschiktheidsverzekering zal primair moeten worden beantwoord aan de hand van de van toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden.

4.2 UWV heeft de eerste ziekteverzuimdag vastgesteld op 27 augustus 2012, dus vóór de ingangsdatum van de arbeidsongeschiktheidsverzekering. Volgens artikel 4 (‘Uitsluitingen’) lid 3 sub a van de verzekeringsvoorwaarden bestaat in dat geval geen recht op uitkering.

4.3 Het bepaalde in artikel 4 lid 3 sub b is uitsluitend van toepassing indien bij aanvang van de verzekering reeds sprake is van gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid. Verzekerde zal in dat geval moeten aantonen dat de toename van de arbeids-ongeschiktheid het gevolg is van een andere oorzaak dan de oorzaak die ten grondslag ligt aan de gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid die reeds op het moment van aanvang van de verzekering bestond.

4.4 De Commissie is van oordeel dat Consument niet heeft aangetoond dat bij aanvang van de verzekering sprake was van gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid. In de brief
d.d. 8 september 2014 met de beslissing van UWV inzake toekenning van een WIA-uitkering is Consument vanaf 25 augustus 2014 een loongerelateerde WGA-uitkering toegekend, uitgaande van een eerste ziektedag 27 augustus 2012 en 100% arbeids-ongeschiktheid. De omstandigheid dat Consument vóór de ingangsdatum (volledig) arbeidsongeschikt was als gevolg van een psychische aandoening en ná de ingangs-datum volledig arbeidsongeschikt bleef, maar nu als gevolg van lichamelijke aandoeningen is voor de beoordeling van de dekkingsvraag niet van belang.

5. Beslissing

De Commissie wijst de vordering af.

De uitspraak heeft de vorm van een niet-bindend advies. Tegen deze uitspraak staat geen hoger beroep open bij de Commissie van Beroep Financiële Dienstverlening. U kunt de zaak nog wel aan de rechter voorleggen.

U kunt, binnen twee weken na de verzenddatum van deze uitspraak, bij de Voorzitter van de Geschillencommissie Financiële Dienstverlening schriftelijk een verzoek indienen tot herstel van kennelijke vergissingen in de uitspraak. U moet daarbij met name denken aan correctie van reken- of schrijffouten en verbetering van namen en data. De volledige procedure met de termijnen die daarbij in acht moeten worden genomen staat beschreven in artikel 46 van het Reglement.