Mijn Kifid
Mijn Kifid

Uitspraak 2018-742

Uitspraak Geschillencommissie Financiële Dienstverlening nr. 2018-742

(mr S.O.H. Bakkerus, voorzitter, drs J.H. Paulusma- de Waal, mr. J.S.W. Holtrop, leden en mr. G.A. van de Watering, secretaris)

 

Klacht ontvangen op        : 10 juli 2017

Ingediend door               : Consument

Tegen                            : Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij N.V., gevestigd te Rotterdam,

verder te noemen Verzekeraar

Datum uitspraak             : 3 december 2018

Aard uitspraak                : Niet-bindend advies

 

Samenvatting

 

Ongevallenverzekering. Naar het oordeel van de Commissie laat de botsing van Consument zich kwalificeren als een onverwacht, onvrijwillig en in één ogenblik van buitenaf inwerkend geweld op het lichaam van Consument. Verzekeraar heeft evenwel voldoende aannemelijk gemaakt dat Consument direct voor het ongeval onwel is geworden ten gevolge waarvan hij naar links is uitgeweken en tegen de vangrail is gereden. Dan ligt het op de weg van Consument om zijn andersluidende standpunt nader met (medische) bewijzen te onderbouwen. Consument heeft dat niet gedaan. Daarom oordeelt de Commissie dat het onwel worden van Consument door een hartprobleem de oorzaak van het motorongeluk is. Dit onwel worden door een hartprobleem is een abnormale lichaams- of geestesgesteldheid in artikel 5.1 sub c voorwaarden. Verzekeraar is daarom niet verplicht tot een uitkering aan Consument onder de ongevallenverzekering.

 

  • Procesverloop De behandeling van de klacht van Consument heeft plaatsgevonden volgens de regels van het Reglement Geschillencommissie financiële dienstverlening (Kifid).Consument heeft gekozen voor een niet-bindend advies. De Commissie heeft de volgende stukken van partijen en de daarbij horende bijlagen, gelezen:

 

  • het klachtformulier van Consument;
  • het verweerschrift van Verzekeraar;
  • de reactie van Consument;
  • de reactie van Verzekeraar.Partijen zijn opgeroepen voor een hoorzitting op 28 mei 2018 en zijn aldaar verschenen.
  • FeitenDe Commissie gaat uit van de volgende feiten.
    1. Consument is bij Verzekeraar verzekerd onder de Gezinsongevallenverzekering modern. Op deze ongevallenverzekering zijn de gezinsongevallenverzekering modern voorwaarden van toepassing. Voor zover relevant is daarin het volgende opgenomen:“(…) Artikel 1 begripsomschrijvingen(…)Een onverwacht, onvrijwillig en in één ogenblik van buitenaf inwerkend geweld op het lichaam van verzekerde. Artikel 5 uitsluitingen rubriek A/B(…)
    2. Op 2 september 2012 is Consument betrokken geweest bij een motorongeluk waarbij hij letsel heeft opgelopen. In het door de politie opgemaakte mutatie-rapport van 10 september 2016 is over het motorongeluk het volgende opgenomen.
    3. c. mogelijk geworden door ziekte, gebrekkigheid of een andere abnormale lichaams-of geestesgesteldheid van de verzekerde (…)”
    4. 5.1. De maatschappij is niet tot uitkering verplicht terzake van ongevallen
    5. (…)
    6. Ongeval
    7. De hieronder omschreven begrippen zijn in de voorwaarden cursief afgedrukt.
    8. Op 12 oktober 2012 heeft een neuroloog Consument onderzocht. In zijn verslag heeft de neuroloog het volgende geschreven:“(…) Anamnese : te Heerenveen, waarbij CT-scan, LP en EEG geen aanwijzingen gaven voor de oorzaak.Op 2 september 2012 reed hij met de motor van [plaatsnaam] (rest van de zin onleesbaar; Commissie) huis, waarbij hij volgens omstanders zou zijn gaan sling (rest van de zin onleesbaar; Commissie) weet niet wat er gebeurt is. (…)”2.3  Bij verder onderzoek rees de hoge verdenking dat het wegraken van Consument een cardiale oorzaak had, mede omdat Consument ook in december 2012 en in maart 2013 wegrakingen had gehad. In juli 2013 is bij Consument een pacemaker geïmplanteerd. Sindsdien is Consument niet meer weggeraakt. 2.4 Op 20 juli 2016 heeft Consument geclaimd onder de ongevallenverzekering met het
    9. door hem ingevulde Schadeformulier Ongevallenverzekering. In het schadeformulier heeft Consument onder andere het volgende geschreven:
    10. Pinksteren 2012 had hij een tweede episode, waarbij hij op de camping verbleef en bij ontwaken in de tent zijn horloge miste. Deze was kapot teruggevonden en hij zou op een tent gevallen zijn. Hiervan weet hij zich niets meer te herinneren. Hij had de avond ervoor wel zeven glazen bier gehad.
    11. Patiënt heeft driemaal een episode gehad waarbij hij zich niets kan herinneren, De eerste keer is geweest in de jaren ’80, waarbij hij ontwaakte liggend op de grond nadat hij van plan was op te staan uit de stoel. Hij had zich hierbij licht verwond. Hij had niets voelen aankomen. Hiervoor is hij opgenomen geweest op de afdeling Neurologie

 

    1. Bij brief van 25 juli 2016 heeft Verzekeraar Consument uitkering geweigerd met als motivering dat, voor zover nu relevant, Verzekeraar op grond van artikel 5.1 sub c Voorwaarden niet hoeft uit te keren. Verzekeraar is op zijn standpunt niet meer teruggekomen.
  • Vordering, klacht en verweerVordering Consument 3.2  Verzekeraar is toerekenbaar tekortgeschoten in de nakoming van zijn verplichtingen uit deze ongevallenverzekering door Consument de uitkering te onthouden.

 

  1. Argumenten daarvoor
  2. 3.1  Consument vordert dat Verzekeraar een bedrag van € 38.372,00 aan hem uitkeert.
  • Consument betwist dat hij onwel geworden is en dat aan dat onwel worden een ziekte ten grondslag ligt. Uit de door de huisarts ter beschikking gestelde medische informatie blijkt ook dat aan de zijde van Consument ten tijde van het ongeval geen sprake was van gebrekkigheid noch dat sprake was van een abnormale lichamelijke of geestelijke gebrekkigheid, omdat niet bekend was waardoor Consument van de weg is geraakt.
  • Aan de politie ter plaatse heeft Consument na het ongeval verklaard dat hij tijdens het rijden “onwel” was geworden. Als Consument had geweten hoe zwaar het woord “onwel worden” door Verzekeraar zou worden geïnterpreteerd dan had Consument in het schade­aangifteformulier ingevuld dat hij door een onbekende oorzaak van de weg was geraakt.
  • De uitsluiting van artikel 5.1 onder c van de voorwaarden is onvoldoende duidelijk en begrijpelijk. Het tweede lid van artikel 6:238 BW brengt dan ook mee dat op grond van de contra-proferentemregel de voor Consument meest gunstige uitleg moet prevaleren.
  • Uitgaande van de redelijkheid en billijkheid ligt het op de weg van Verzekeraar om Consument een minnelijke regeling aan te bieden omdat de onderhavige uitsluiting niet meer voorkomt in de – in de loop der jaren aangepaste – algemene voorwaarden. Verzekeraar heeft bovendien de ook door hem ondertekende Gedragscode Verzekeraars 2015 geschonden door niet te zorgen voor begrijpelijke producten en goede informatie daarover.Verweer Verzekeraar
    1. Verzekeraar heeft de volgende verweren gevoerd.
  • Er is geen sprake van een ongeval in de zin van de voorwaarden. Uit zowel het schade­aangifteformulier, het proces-verbaal van politie als de beschikbare medische informatie na het ongeval in september 2012, blijkt dat Consument onwel is geworden en daarna met zijn motor ten val is gekomen. Het ongeval is niet te wijten aan een externe oorzaak. Onwel worden laat zich niet kwalificeren als ‘een onverwacht, onvrijwillig en in één ogenblik van buitenaf inwerkend geweld op het lichaam van verzekerde’. En dat is volgens de voorwaarden wel een vereiste.
  • Onwel worden is bovendien te beschouwen als een abnormale lichaamsgesteldheid. Er is bovendien een oorzaak voor dat onwel worden aan te wijzen. Aannemelijk is dat het onwel worden van Consument een medische oorzaak had. Op grond van artikel 5.1 onder c voorwaarden is de schade uitgesloten onder de verzekering.
  • Als Consument bedoelt dat zijn wegvallen geen medische oorzaak had, dan had het op zijn weg gelegen om medische informatie over te leggen waaruit dat volgt. Die informatie ligt immers in zijn risico-sfeer.
  • Verzekeraar kan Consument niet volgen in zijn stelling dat geen sprake is van een ziekte of gebrek, omdat Consument niet wist dat het wegvallen een cardiale oorzaak had. De kennis van Consument is niet relevant. evenmin is relevant dat Consument toestemming had gekregen om weer een motor te besturen.
  • Artikel 5.1 onder c voorwaarden is duidelijk geformuleerd en niet voor meerdere interpretaties vatbaar. Over de betekenis van de bepaling kan in redelijkheid geen twijfel bestaan. De contra-proferentemregel mist hier dan ook toepassing want die ziet niet op voorwaarden, die eenduidig zijn uit te leggen.
  • Een beroep op de redelijkheid en billijkheid kan Consument niet baten. Uit het arrest van de Hoge Raad van 9 juni 2006, ECLI:NL:HR:2006:AV9435 volgt dat een beroep op een primaire dekkingsomschrijving niet kan worden afgewend met de enkele stelling dat een dergelijke beroep in strijd is met de redelijkheid en billijkheid. Het staat Verzekeraar in principe vrij om de primaire dekkingsgrenzen te bepalen.
  • Beoordeling 4.1  De Commissie ziet zich gesteld voor beantwoording van de vraag of Consument recht heeft op een uitkering onder de ongevallenverzekering.

    4.3 Verzekeraar heeft ook beroep gedaan op de uitsluiting in artikel 5.1 sub c voorwaarden. Volgens hem is het ongeval van Consument mogelijk geworden door zijn abnormale lichaams- of geestesgesteldheid. Consument is namelijk tegen de vangrail gereden omdat hij onwel was geworden, naar later bleek vanwege een hartprobleem. Verzekeraar wijst in dit verband op het schadeaangifteformulier van Consument, het proces-verbaal van politie en de beschikbare medische informatie na het ongeval in september 2012.

    Omdat Verzekeraar met de hiervoor genoemde bewijzen voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat het motorongeluk is veroorzaakt doordat Consument direct daarvoor onwel geworden is, ligt het op de weg van Consument om zijn andersluidende standpunt nader met (medische) bewijzen te onderbouwen. Consument heeft dat niet gedaan. Daarom oordeelt de Commissie dat het onwel worden van Consument door een hartprobleem de oorzaak van het motorongeluk is. Dit onwel worden door een hartprobleem is een abnormale lichaams- of geestesgesteldheid in artikel 5.1 sub c voorwaarden. Verzekeraar is daarom niet verplicht tot een uitkering aan Consument onder de ongevallenverzekering.4.6  Ook het beroep op de redelijkheid en billijkheid kan Consument niet baten. Vast staat dat de voorwaarden op de ongevallenverzekering van toepassing zijn en dat die voorwaarden mee­brengen dat Consument geen recht op een uitkering onder de ongevallenverzekering heeft. Dit wordt niet anders als Verzekeraar later wellicht ook ongevallenverzekeringen met andere partijen heeft afgesloten met een ruimere dekking. Dat leidt er niet toe dat het beroep van Verzekeraar op de voorwaarden in deze zaak naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. De premie die (de partner van) Consument voor de ongevallenverzekering heeft betaald, is immers op het risico afgestemd.4.7  Alles overziende concludeert de Commissie dat Verzekeraar uitkering onder de ongevallen­verzekering mocht weigeren. De vordering van Consument zal worden afgewezen.

 

    1. 4.5  Consument heeft in de tweede plaats bestreden dat hij onwel geworden is en als gevolg daarvan tegen de vangrail is gereden. Zijn keuze voor ‘onwel’ in zijn verklaringen tegen de politie vindt hij achteraf ongelukkig. Van een ziekte ten tijde van het ongeval was geen sprake en Consument was bevoegd om een motor te besturen. Naar eigen zeggen is hij door een onbekende oorzaak van de weg geraakt en tegen de vangrail gebotst. Deze onderbouwing overtuigt de Commissie niet. Verzekeraar heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat Consument direct voor het ongeval onwel is geworden ten gevolge waarvan hij naar links is uitgeweken en tegen de vangrail is gereden. Dit kan worden afgeleid uit de verklaring die Consument ter plaatse vlak na het ongeval tegenover de politie heeft afgelegd en die is opgenomen in het Mutatie rapport van de politie. Maar Consument heeft in zijn schade­aangifteformulier van 20 juli 2016 bovendien het woord onwel nog eens herhaald. Die verklaringen van Consument worden ook bevestigd door de beschikbare medische informatie van de neuroloog en de cardioloog. Zij hebben Consument na het motorongeluk onderzocht en behandeld. Deze onderzoeken hebben geleid tot de hoge verdenking dat het wegraken van Consument een cardiale oorzaak had. Bij Consument is daarom in 2013 een pacemaker geïmplanteerd, waarna Consument geen last meer heeft gehad van die klachten.
    2. 4.4  Consument heeft hiertegen in de eerste plaats aangevoerd dat artikel 5.1 sub c voorwaarden opgenomen uitsluiting – de Commissie begrijpt dat Consument doelt op de term ‘abnormale lichaams- of geestesgesteldheid’ – voor meerdere uitleg vatbaar is en deze bepaling ingevolge de contra-proferentemregel in het voordeel van Consument moet worden uitgelegd. De Commissie deelt dit standpunt van Consument niet.
      Met het enkele argument dat tussen partijen een forse discussie bestaat over interpretatie van de woordkeus, onderbouwt Consument zijn standpunt niet voldoende. Hetzelfde geldt voor de door Consument gestelde schending van de Gedragscode Verzekeraars. De Commissie passeert deze verwijten dan ook.
    3. 4.2  Partijen verschillen van mening over de vraag of het motorongeluk van Consument een ongeval is in de zin van de voorwaarden. Volgens het Mutatie rapport van de politie hebben getuigen gezien dat Consument plotseling naar links reed, over de vangrail klapte met circa 130 km/uur en net voor de vangrail van de andere rijbaan tot stilstand kwam. Naar het oordeel van de Commissie levert deze gang van zaken een ongeval op in de zin van de voorwaarden. De botsing van Consument tegen de vangrail kwalificeert immers als een onverwacht, onvrijwillig en in één ogenblik van buitenaf inwerkend geweld op het lichaam van Consument. De door Verzekeraar aangevoerde oorzaak van het motorongeluk heeft hier geen betekenis.
    4.  
  • BeslissingDe Commissie wijst de vordering van Consument af.De uitspraak heeft de vorm van een niet-bindend advies. Tegen deze uitspraak staat geen hoger beroep open bij de Commissie van Beroep Financiële Dienstverlening. U kunt de zaak nog wel aan de rechter voorleggen.U kunt, binnen twee weken na de verzenddatum van deze uitspraak, bij de Voorzitter van de Geschillencommissie Financiële Dienstverlening schriftelijk een verzoek indienen tot herstel van kennelijke vergissingen in de uitspraak. U moet daarbij met name denken aan correctie van reken- of schrijffouten en verbetering van namen en data. De volledige procedure met de termijnen die daarbij in acht moeten worden genomen staat beschreven in artikel 40 van het Reglement. 

 

  1.  
Bekijk de volledige uitspraak

Heeft u een vraag?

070 - 333 8 999

Bereikbaar op werkdagen van 09:00 tot 17:00

consumenten@kifid.nl

Stuur ons een e-mail

Mijn Kifid

Gemakkelijk de behandeling van uw klacht volgen
Contact