Uitspraak 2018-781 (Bindend)

Uitspraak Geschillencommissie Financiële Dienstverlening nr. 2018-781
(mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, drs. J.H. Paulusma – de Waal, arts,
mr. dr. S.O.H. Bakkerus, leden en mr. G.A. van de Watering, secretaris)

Klacht ontvangen op        : 26 juli 2017

Ingediend door               : Consument

Tegen                            : ASR Schadeverzekering N.V., gevestigd te Utrecht, verder te noemen Verzekeraar

Datum uitspraak             : 17 december 2018

Aard uitspraak                : Bindend advies

Samenvatting

Ongevallenverzekering. Als gevolg van werkzaamheden in de bouwsector is in de loop der jaren slijtage aan de rechterknie van Consument ontstaan. Na behandeling met medicinale injecties heeft een ernstige infectie de knie van Consument aangetast en zijn complicaties opgetreden. Commissie is van oordeel dat geen sprake is van een rechtstreeks en in een ogenblik zonder medewerking van andere oorzaken optredend geweld. Geen ongeval in de zin van verzekering. Vordering wordt afgewezen.

• Procesverloop

De Commissie beslist met inachtneming van haar Reglement en op basis van de volgende stukken met bijlagen:

• het door Consument ingediende klachtformulier;
• het verweerschrift van Verzekeraar;
• de repliek van Consument;
• de dupliek van Verzekeraar.

De Commissie stelt vast dat partijen hebben gekozen voor bindend advies.

Partijen zijn opgeroepen voor een hoorzitting op 11 april 2018 en zijn aldaar verschenen.

• Feiten

De Commissie gaat uit van de volgende feiten.

1. 1. Consument heeft in september 2000 een ongevallenverzekering afgesloten bij een van de rechtsvoorgangers van Verzekeraar. Op de verzekering zijn van toepassing de algemene voorwaarden volgens model 311.Hierin is – voor zover relevant – het volgende bepaald:

(…)Artikel 1.5:

(…)

1. 1. Als gevolg van werkzaamheden in de bouwsector is in de loop der jaren slijtage aan de rechterknie van Consument ontstaan. Consument werd daarvoor een aantal malen behandeld met medicinale injecties. In december 2016 is deze behandeling herhaald. Na de injecties heeft een ernstige infectie de knie van Consument aangetast en zijn complicaties opgetreden. Consument is als gevolg daarvan arbeidsongeschikt geworden. In februari 2017 heeft Consument voor deze schade een beroep op zijn ongevallenverzekering gedaan.

1. 1. 1. Bij brief van 7 juni 2017 heeft Verzekeraar Consument uitkering uit hoofde van deze verzekering geweigerd op de grondslag dat geen sprake was van een ongeval uit hoofde van deze verzekering. Na het doorlopen van de interne klachtprocedure bij Verzekeraar, heeft deze zijn afwijzend standpunt gehandhaafd. Het is over dat standpunt dat Consument een klacht aan Kifid heeft voorgelegd.

• Vordering, klacht en verweer

Vordering Consument

1. 1. Consument vordert dat Verzekeraar alsnog overgaat tot het verstrekken van een eenmalige uitkering uit hoofde van deze verzekering op basis van blijvende invaliditeit. Consument heeft zijn vordering niet nader gespecificeerd.

Grondslagen en argumenten daarvoor

1. 1. Deze vordering steunt, kort en zakelijk weergegeven, op de volgende grondslag. Verzekeraar is toerekenbaar te kort geschoten in de nakoming van zijn verplichtingen uit deze verzekering door Consument uitkering te onthouden. Consument voert hiertoe de volgende argumenten aan.

• • Het is door een plotselinge van buitenaf komend onvrijwillig op het lichaam van Consument inwerkend geweld in de vorm van een bacterie geweest als gevolg waarvan Consument arbeidsongeschikt raakte. Consument ging akkoord met de behandeling maar natuurlijk niet met het inbrengen van een verwoestende en schadelijke bacterie. Dat laatste moet gezien worden als een plotselinge, van buitenaf komend onvrijwillig op het lichaam inwerkend geweld. Dat laatste geldt in de optiek van Consument overigens voor elke van buitenaf uitgevoerde behandeling of voorval waarbij het functioneren van het lichaam of een onderdeel daarvan wordt aangetast.
  • Bij het aangaan van de verzekering is niet duidelijk een voorbehoud gemaakt voor ongevallen voortvloeiend uit medische behandelingen. De polisvoorwaarden zijn hier ook niet duidelijk over terwijl de voorwaarden van andere verzekeraars dat wel zijn.
  • Artikel 1.5 van de voorwaarden geeft aan wat tevens onder een ongeval wordt verstaan. Daarmee wordt gesuggereerd dat sprake is van een niet-limitatieve opsomming. Consument mocht er dan ook vanuit gaan dat slechts enkele voorbeelden worden gegeven terwijl het door Consument ondervonden ongeval niet expliciet van dekking wordt uitgesloten.

• Anders dan Verzekeraar stelt, staat wel degelijk vast dat de bacterie, ongewild met de Kenacort werd geïnjecteerd. Personeel van het ziekenhuis heeft dat ook aan Consument bevestigd terwijl de aangehaalde nierproblemen ongewild het gevolg waren van de behandeling met antibiotica om de bacteriële infectie te bestrijden. Met zijn ontkenning van deze vaststaande feiten, probeert Verzekeraar tegen beter weten in een eigen uitleg te geven aan het ongeval teneinde Consument uitkering te kunnen onthouden. 

Verweer Verzekeraar

1. 1. Verzekeraar heeft, kort en zakelijk weergegeven, de volgende verweren gevoerd:

• Volgens de medisch adviseur van Verzekeraar is bij Consument sprake van toegenomen knieproblemen bij een bekende artrose als gevolg van een bacteriële ontsteking die waarschijnlijk een complicatie is van een punctie van de rechterknie, die op
  2 december 2016 heeft plaatsgevonden. Daarnaast is bij Consument sprake van nierproblemen als complicatie van de behandeling voor de bacteriële ontsteking van de knie. Daarom staat niet vast dat door de punctie een bacterie is ingebracht ten gevolge waarvan een bacteriële ontsteking is ontstaan. Daarvan uitgaande is kan niet gesproken worden van een ongeval in de zin van de polisvoorwaarden. Er is niet voldaan aan het vereiste van “plotseling, van buitenaf komend onvrijwillig op het lichaam van verzekerde inwerkend geweld”. De vrijwillig door Consument ondergane punctie voldoet hier niet aan. Beoordeeld moet worden of de punctie zelf en niet de bacteriële ontsteking onder het ongevalsbegrip valt. De punctie is immers de aanleiding en de bron van de klachten. Als deze niet was uitgevoerd, was er ook geen sprake geweest van toegenomen knie- en nierklachten.
• Een infectieziekte valt alleen dan onder het begrip “ongeval” in de zin van de polisvoorwaarden als die het gevolg is van een verwonding als gevolg van een ongeval. Een infectie kan in redelijkheid niet worden opgevat als “een gebruik van lichamelijke kracht inwerkend op het lichaam” zoals het begrip “geweld” in de Van Dale wordt omschreven.
• In het gangbare spraakgebruik wordt met het begrip ongeval ook geen medische complicaties zoals een bacteriële infectie bedoeld. Uit de polisvoorwaarden kan niet worden opgemaakt dat in tegenstelling tot dat spraakgebruik het begrip ongeval zodanig moet worden opgerekt dat daarmee ook medische complicaties zouden worden bedoeld.
• Het oplopen van een bacteriële infectie is een risico dat Consument bij instemming van de behandeling heeft aanvaard. Het daadwerkelijk oplopen van de infectie is een niet geheel onverwachte omstandigheid en daarmee is niet voldaan aan het begrip “plotseling” en dat is wel een vereiste gezien artikel 1.5 van de voorwaarden.
• De omstandigheid dat andere verzekeraars hun voorwaarden op dit punt anders hebben omschreven doet hieraan niet af. Het gaat immers om de overeenkomst tussen Verzekeraar en Consument, die moet worden beoordeeld.
• Gesteld dat uitgegaan zou moeten worden van een op zichzelf staande bacterie die onder het ongevalsbegrip geschaard zou moeten worden, dan is het nog maar de vraag of Consument rechten aan de verzekering kan ontlenen in verband met het bepaalde onder 1.5 en 3.1 van de algemene voorwaarden van deze verzekering. Vast moet staan dat de bacteriële infectie zonder medewerking van andere oorzaken de toegenomen knieklachten en nierklachten ten gevolge heeft gehad. Dat kan op basis van de voorhanden zijnde medische stukken niet worden vastgesteld.

• Beoordeling

1. 1. De tussen partijen gevoerde discussie spitst zich toe op de vraag of in dit geval sprake is van een ongeval in de zin van de verzekeringsvoorwaarden.

1. 1. Voor de uitleg van verzekeringsvoorwaarden is bepalend de betekenis die partijen in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan deze bepaling mochten toekennen en op hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten. Zie ook Hoge Raad 13 maart 1981, NJ 1981, 635 (Haviltex). Bij de uitleg komt het in de eerste plaats aan op de bedoeling van partijen. In deze zaak kan een gemeenschappelijke partijbedoeling niet vastgesteld worden. Bij de uitleg van verzekeringsvoorwaarden is verder niet de zuiver taalkundige uitleg van een bepaling doorslaggevend. Een bijzondere omstandigheid in deze is het feit dat de uit te leggen bepalingen zijn opgenomen in verzekeringsvoorwaarden waarover niet onderhandeld is. In een dergelijk geval dienen de verzekeringsvoorwaarden in
      beginsel objectief uitgelegd te worden (zie ook Hof Leeuwarden 3 augustus 2010, ECLI:NL:GHLEE:2010:BN3280 r.o. 16 en Geschillencommissie Kifid 14 december 2017,
      2017-851).
   2. In de algemene voorwaarden van deze verzekering wordt onder een ongeval verstaan “een plotseling, van buitenaf komend onvrijwillig op het lichaam van verzekerde inwerkend geweld, dat rechtstreeks en in een ogenblik zonder medewerking van andere oorzaken, geneeskundig vast te stellen lichamelijk letsel ten gevolge heeft”.

1. 1. Consument heeft aangevoerd dat de bacterie die werd ingebracht met het injecteren van zijn knie, moet worden aangemerkt als een plotseling, van buitenaf komend, onvrijwillig op zijn lichaam inwerkend geweld zodat sprake is van een ongeval in de zin van de polisvoorwaarden. Verzekeraar heeft gemotiveerd betwist dat sprake is van een ongeval in de zin van de verzekering. In de kern genomen komt zijn verweer hier op neer dat een infectieziekte alleen dan onder de dekking valt indien dit het gevolg is van een verwonding na een ongeval.

1. 1. Dat verweer van Verzekeraar treft doel. Niet is voldaan aan de definitie van het ongeval zoals omschreven in artikel 1.5 van de voorwaarden. Er is geen sprake van een rechtstreeks en in een ogenblik zonder medewerking van andere oorzaken optredend geweld. Ook al staat misschien niet helemaal vast dat de bacterie bij de injectie in het lichaam van Consument gekomen, is de injectie zelf zeker ook als een medeoorzaak te beschouwen.

1. 1. Verder geldt dat in de algemene voorwaarden onder artikel 1.5, als aanvulling op de definitie van het begrip ongeval, een lijst is opgenomen van evenementen die ook als ongeval worden beschouwd. Daarin worden nadrukkelijk ook genoemd infectieziekten en allergieën of bloedvergiftiging die ontstaan in aansluiting op een verwonding na een ongeval. Dat brengt met zich mee dat de infectieziekte in dit geval ontstaan zou moeten zijn na een ongeval. Het inbrengen van een injectie kwalificeert echter niet als zodanig. Verzekeraar heeft zich naar het oordeel van de Commissie dan ook terecht op het standpunt gesteld dat geen sprake is van een gedekt evenement, te weten een ongeval in de zin van de algemene voorwaarden. De Commissie kan daarom de stelling van Consument niet onderschrijven dat hier sprake is van een niet-limitatieve lijst waarin slechts enkele voorbeelden worden gegeven van eveneens gedekte evenementen terwijl het door Consument ondervonden ongeval niet expliciet wordt uitgesloten. Weliswaar wordt het door Consument ondervonden incident als ongeval als zodanig niet expliciet uitgesloten maar de uitbreiding van de dekking beperkt zich slechts tot die infectieziekten die zijn ontstaan na een ongeval terwijl daarvan in het onderhavige geval, zoals aangegeven, geen sprake is. Een expliciete uitsluiting kon dan ook achterwege blijven. Voor de stelling van Consument dat de polisvoorwaarden op dit punt niet duidelijk zijn, is daarom geen grondslag aanwezig. Het verwijt van Consument dat andere verzekeraars een en ander wel expliciet in hun algemene voorwaarden hebben opgenomen, is in deze zaak niet relevant en treft evenmin doel. Ter beoordeling ligt immers de tussen Verzekeraar en Consument gesloten verzekeringsovereenkomst voor en de daarop van toepassing zijnde algemene voorwaarden.

1. 1. De Commissie komt tot de conclusie dat Verzekeraar Consument terecht dekking voor zijn claim heeft ontzegd.

1. 1. Niet is komen vast te staan dat Verzekeraar toerekenbaar is tekortgeschoten in de nakoming van zijn verplichtingen uit hoofde van deze verzekeringsovereenkomst. De Commissie wijst de vordering van Consument daarom af.

• Beslissing

De Commissie wijst de vordering af.

In artikel 5 van het Reglement van de Commissie van Beroep Financiële Dienstverlening is bepaald in welke gevallen beroep openstaat van bindende beslissingen van de Geschillencommissie Financiële Dienstverlening bij de Commissie van Beroep Financiële Dienstverlening. Daarbij geldt een termijn van zes weken na verzending van deze uitspraak. Op de website van Kifid vindt u praktische informatie over het instellen van beroep. Zie hiervoor www.kifid.nl/consumenten/hoe-wordt-uw-klacht-behandeld.

U kunt, binnen twee weken na de verzenddatum van deze uitspraak, bij de Voorzitter van de Geschillencommissie Financiële Dienstverlening schriftelijk een verzoek indienen tot herstel van kennelijke vergissingen in de uitspraak. U moet daarbij met name denken aan correctie van reken- of schrijffouten en verbetering van namen en data. De volledige procedure met de termijnen die daarbij in acht moeten worden genomen staat beschreven in artikel 40 van het Reglement.