Uitspraak 2009-18

Klachteninstituut Financiële Dienstverlening – Postbus 93257 – 2509 AG – Den Haag –
Tel. 070 333 89 60 – Fax 070-3338969 – www.kifid.nl
Uitspraak Geschillencommissie Financiële Dienstverlening nr. 18 d.d. 26 maart 2009
(mr. M.M. Mendel, voorzitter, mr. E.M. Dil – Stork en mr. B. Sluijters)
1. Procedure
De Commissie beslist met inachtneming van haar Reglement en op basis van de volgende
stukken:
– de door partijen met de Ombudsman Verzekeringen en de Ombudsman Financiële
Dienstverlening gevoerde correspondentie;
– de klacht, ingediend bij brief van 13 november 2007 met bijlagen, ontvangen op 14
november 2007;
– het ingevulde en ondertekende vragenformulier, ingekomen op 21 november 2007;
– de brief van Consument van 8 december 2007;
– het antwoord van Aangeslotene van 12 maart 2008 met bijlagen;
– de repliek van Consument van 23 april 2008 met bijlagen;
– de dupliek van Aangeslotene van 8 mei 2008;
– de pleitnotitie van Consument, ingediend tijdens de nader te noemen zitting van 2 februari
2009.
De Commissie heeft vastgesteld dat tussenkomst van de Ombudsman Financiële
Dienstverlening niet tot oplossing van het geschil heeft geleid.
De Commissie heeft voorts vastgesteld dat beide partijen het advies als bindend zullen
aanvaarden.
De Commissie heeft partijen opgeroepen voor een mondelinge behandeling te Den Haag op
maandag 2 februari 2009. Aldaar zijn verschenen:
2. Feiten
De Commissie gaat uit van de volgende feiten:
2.1 Met een op 24 februari 2000 gedateerd aanmeldingsformulier heeft Consument bij
een rechtsvoorganger van Aangeslotene een aanvullende arbeidsongeschiktheids-verzekering
aangevraagd.
– Op 24 april 2000 heeft Consument in verband met deze aanvraag een uitgebreide
gezondheidsverklaring ingevuld en ondertekend. Daarvan heeft hij de vraag ‘Bent u nu
volledig arbeidsgeschikt?’ met ‘nee’ beantwoord, de vraag ‘Geniet u een uitkering wegens
ziekte of arbeidsongeschiktheid?’ met ‘ja’ beantwoord en de vraag ‘Zo ja, sinds wanneer,
waarvoor en op grond waarvan?’ beantwoord met ‘1982 WAO nu 35/45 % GAK. (val ook
terug op GAK bij uitval)’. Ook heeft hij in deze gezondheidsverklaring melding gemaakt van
ooroperaties, doofheid links en van een operatie op 14 april 2000 aan het evenwichtsorgaan.
2/7
– De verzekering is op 1 augustus 2000 ingegaan met als bijzondere bepaling: ‘Uitsluiting van
elke invaliditeit en/of arbeidsongeschiktheid in verband met c.q. voorkomend uit “gehoor- en
evenwichtsaandoeningen” de gevolgen en consequenties ervan.’
– Waar in het hierna volgende wordt gesproken over Aangeslotene wordt daaronder ook de
rechtsvoorganger verstaan. Aangeslotene is als dochtermaatschappij van een stichting
werkzaam in concernverband.
– Sinds 1982 is Consument 80-100% arbeidsongeschikt voor de WAO. Wel behield hij
inkomen uit arbeid, vanaf 1995 als ambtenaar. Door het GAK werd hij fictief afgeschat op
het behaalde inkomen. Hij is van aanvankelijk 36 uur werk per week naar 28 uur (met ingang
van 1 december 2000) en vervolgens naar 20 uur (vanaf 2004) gegaan in verband met zijn
gezondheid.
– De Commissie van Beroep van de stichting X heeft op 17 februari 2003 beslist dat
Consument met ingang van 23 augustus 2001 recht heeft op invaliditeitspensioen (IP) en een
herplaatsingstoelage (HTP).
– Vanaf begin 2003 heeft Consument tevens hartklachten en oogproblemen.
– Bij brief van 21 december 2006 heeft Aangeslotene de door Consument gedane aanvraag
om uitkering afgewezen.
– Per 1 februari 2007 is Consument volledig arbeidsongeschikt verklaard en is hij eervol
ontslagen.
2.2 Artikel 4.3 van de op de verzekering van toepassing zijnde Algemene Voorwaarden
bepaalt:
‘Eveneens bestaat geen recht op uitkering:
a. indien de eerste ziekteverzuimdag vóór de aanvangsdatum van deze verzekering ligt;
b. indien bij aanvang van de verzekering reeds sprake is van gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid
zal toename van de arbeidsongeschiktheid slechts tot een uitkering kunnen
leiden indien en voorzover de verzekerde aantoont dat de toename van de arbeidsongeschiktheid
het gevolg is van een andere oorzaak dan de oorzaak die ten grondslag ligt
aan de gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid die reeds op moment van aanvang van deze
verzekering bestond;’
Artikel 1 onder i van deze Algemene Voorwaarden definieert ‘eerste ziekteverzuimdag’ als
volgt:
‘De eerste dag waarop de verzekerde verzuimt tengevolge van ziekte, gebrek of ongeval,
waarop na verloop van tijd de WAO-uitkering wordt gebaseerd’.
2.3 Artikel 1 van de Speciale Voorwaarden voor dekking bij volledige
arbeidsongeschiktheid bepaalt:
‘Van volledige arbeidsongeschiktheid is sprake indien de mate van arbeidsongeschiktheid
groter of gelijk is aan 80%. De maatschappij zal voor de vaststelling van de mate van
arbeidsongeschiktheid of eventuele wijziging daarvan het oordeel van het bevoegde
uitvoeringsinstituut volgen.’
3/7
3. Geschil
3.1 Consument vordert uitkering uit hoofde van de gesloten verzekering. Ter zitting
heeft hij deze vordering als volgt gepreciseerd en beperkt: uitkering met ingang van 1
februari 2007, uitgaande van 28 uur, maar in ieder geval voor 20 uur per week.
3.2 Deze vordering steunt, kort en zakelijk weergegeven, op de onder 2 genoemde
feiten.
25 jaar lang heeft Consument met zijn gehoor- en evenwichtsaandoening gewerkt, en steeds
werd hij afgeschat op het behaalde inkomen tot 35-45% fictief. Zo heeft hij het ook op het
aanmeldingsformulier voor de verzekering vermeld. Bij het afsluiten van de verzekering heeft
Aangeslotene diverse malen aangegeven dat Consument met een uitsluiting voor cochleaire
problemen verzekerd kon worden. Nu hij om andere dan gehoor- en evenwichtsproblemen
moest stoppen met zijn werk, geeft Aangeslotene hem echter geen uitkering. Aangeslotene
heeft onzorgvuldig jegens hem gehandeld. Binnen het concern had men op simpele wijze het
dossier kunnen inzien en constateren dat hij 80-100% was afgekeurd voor de WAO. Dat
heeft men nagelaten bij de aanvraag van een aanvullingspensioen en ook bij de beoordeling
van de verzekeringsaanvraag. Consument verwijst in dit verband naar een beslissing op
beroep van 17 februari 2003 van de Commissie van Beroep naar aanleiding van een besluit
van 19 oktober 2001 van de directieraad van de stichting X. De problemen die zijn ontstaan
bij de overgang naar Aangeslotene zijn Consument niet aan te rekenen. Het is hem ook niet
aan te rekenen dat de UWV-artsen het niet nodig vonden om hem regelmatig te herkeuren.
Met zijn relatief onschuldige KNO-problemen had hij nog jaren kunnen werken. Door de
bijkomende gezondheidsproblemen, met name wat betreft hart en gezichtsvermogen, is hij
op 1 februari 2007 definitief uitgevallen. Hij werkte toen 20 uur per week.
3.3 Aangeslotene heeft, kort en zakelijk weergegeven, de volgende verweren gevoerd.
Omdat Consument zich pas 5 jaar in plaats van uiterlijk binnen 6 maanden na zijn in dienst
treden voor de verzekering heeft aangemeld, heeft Aangeslotene hem beschouwd als
spijtoptant. Deze moet een uitgebreide gezondheidsverklaring invullen. Spijtoptanten worden
altijd geaccepteerd, zij het soms met een wachttermijn of een uitsluiting voor een bepaalde
ziekte of aandoening. Op advies van de medisch adviseur van Aangeslotene is Consument
met een uitsluiting geaccepteerd.
Op 30 november 2001 vroeg Consument een uitkering krachtens de verzekering. Naar
aanleiding daarvan heeft de medisch adviseur medische gegevens opgevraagd bij het UWV
betreffende de afkeuring van Consument. Uit de door het UWV beschikbaar gestelde
medische gegevens heeft de medisch adviseur geconstateerd dat het ‘oude‘
arbeidsongeschiktheidspercentage is herleefd op grond van de aandoening waarvoor voor de
4/7
ingangsdatum van de verzekering reeds volledige arbeidsongeschiktheid werd aangenomen
en uitkering werd verstrekt naar de klasse 80-100%.
Op grond van deze constatering heeft Aangeslotene op 21 december 2006 aan Consument
bericht: ‘Uw verzekering is binnengegaan op 1 augustus 2000. De medisch adviseur heeft
vastgesteld dat uw (oorspronkelijke) arbeidsongeschiktheid is ontstaan voor de
ingangsdatum van de verzekering. Na de ingangsdatum van de verzekering is geen (volledig)
herstel van uw arbeidsongeschiktheid meer opgetreden en is derhalve de “basis” van uw
arbeidsongeschiktheid constant aanwezig geweest. Een eventuele afname gevolgd door weer
een toename van uw arbeidsongeschiktheid kan niet worden toegeschreven aan een
(mogelijk) andere oorzaak. Wij zien daarom geen reden van het advies van de medisch
adviseur af te wijken. Op grond van de polisvoorwaarden, in het bijzonder artikel 4 sub 3a
en b kunt u in deze situatie geen rechten ontlenen aan de verzekering en moeten wij uw
verzoek om een uitkering afwijzen.’
Omdat Consument ook in de toekomst vermoedelijk geen rechten aan de verzekering kan
ontlenen, heeft Aangeslotene hem voorgesteld de verzekering met terugwerkende kracht te
beëindigen en de betaalde premie te restitueren.
De Ombudsman Financiële Dienstverlening heeft gevraagd na te gaan in hoeverre de totale
gezondheidstoestand van Consument hem belemmert in zijn beroepsbezigheden. Daarbij zou
een splitsing aan de orde kunnen komen tussen aandoeningen, stoornissen en beperkingen in
het algemeen en de beperkingen die het gehoorvermogen de verzekerde opleggen.
Bij het afsluiten van deze verzekering was Aangeslotene niet bekend dat een eerdere
medische keuring door het UWV/GAK van Consument had geresulteerd in een arbeidsongeschiktheid
van 80-100%. Dat is Aangeslotene pas veel later gebleken. Immers de vraag
op de uitgebreide gezondheidsverklaring ‘Bent u nu volledig arbeidsongeschikt?’ heeft
Consument met ‘nee’ beantwoord. Hij vermeldt wel dat hij vanaf 1982 een WAO-uitkering
ontvangt, met de toevoeging: ‘nu 35/45 % GAK. (val ook terug op GAK bij uitval)’.
Uit een GAK-rapport van 5 juli 2001 blijkt dat enkel op grond van zijn bijverdiensten en in
verband met anticumulatie per 1 augustus 1999 de WAO klassenindeling van Consument
was herzien van 80-100% naar 35-45%. Voorts blijkt uit het rapport dat Consument op 14
april 2000 opnieuw was uitgevallen, wegens dezelfde oorzaak als waarvoor er herziening was
geweest binnen een tijdbestek van 5 jaar. Na een verkorte wachttijd per 12 mei 2000 is,
volgens het rapport, de WAO herzien naar de klasse van 80-100%, maar in verband met
bijverdiensten werd hij ingedeeld als ware hij arbeids-ongeschikt naar klasse 35-45%. Per 1
december 2000 is de klasse herzien naar 45-55% wegens afname van verdiensten.
Artikel 44 WAO (oud) was op Consument van toepassing. Dat artikel regelde dat in een
bepaald geval rekening wordt gehouden met de door betrokkene genoten inkomsten zonder
dat dit meteen tot herziening van de mate van arbeidsongeschiktheid leidt.
Artikel 1 van de op de verzekering van toepassing zijnde Speciale Voorwaarden voor dekking
bij volledige en bij gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid bepaalt dat Aangeslotene voor de
vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid of eventuele wijziging daarvan het oordeel
5/7
van het UWV volgt. Het UWV heeft de mate van arbeids-ongeschiktheid van Consument
gedurende de verzekeringsperiode en daarvoor ongewijzigd gelaten op 80-100%.
Aangeslotene heeft in zijn product er niet voor gekozen om naast het UWV zelfstandig een
onderzoek te doen. Om discussies met de verzekerden te vermijden volgt zij steeds het
oordeel van het UWV. Zo ook bij Consument.
Aangeslotene vraagt zich af waarom Consument zijn 80-100% arbeidsongeschiktheid wel aan
de stichting X heeft gemeld bij zijn aanvraag om een uitkering maar niet in zijn uitgebreide
gezondheidsverklaring. Hoewel Aangeslotene een dochterbedrijf van de stichting is, houdt
dat niet in dat het haar is toegestaan met betrekking tot dezelfde deelnemers de medische
dossiers bij de stichting in te zien.
Aangeslotene blijft bereid om de verzekering met terugwerkende kracht te beëindigen en de
betaalde premie aan Consument te restitueren.
Samengevat komt het verweer van Aangeslotene naar het oordeel van de Commissie in
hoofdzaak op het volgende neer:
1. Bij het aangaan van de verzekering was Aangeslotene niet bekend dat medische keuring
door UWV/GAK had geresulteerd in een arbeidsongeschiktheid van 80-100%. De
desbetreffende vraag in de uitgebreide gezondheidsverklaring van 24 april 2000 is immers
door Consument onjuist beantwoord.
2. Mede gelet op hetgeen door Aangeslotene ter zitting is betoogd: de arbeidsongeschiktheid
van Consument is per 14 april 2000 gewijzigd naar 80-100%. Dit is door
Consument niet vermeld in de reeds genoemde uitgebreide gezondheidsverklaring.
3. UWV heeft de mate van arbeidsongeschiktheid gedurende de verzekeringsperiode
ongewijzigd gelaten op 80-100%. Voor de vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid
volgt Aangeslotene het oordeel van UWV zonder zelfstandig onderzoek naar
het bestaan van eventuele meerdere medische stoornissen (artikel 1 van de Speciale
Voorwaarden).
6/7
4. Zitting
4.1 Ter zitting hebben Consument en Aangeslotene hun standpunten nader toegelicht.
5. Beoordeling
5.1 ad verweer 1 als zojuist samengevat: het beroep op de onjuist beantwoorde vraag faalt.
Zoals Aangeslotene ter zitting heeft erkend, berust dit verweer op verkeerde lezing
harerzijds van de betreffende vraag. Deze luidt immers “Bent u nu volledig arbeidsgeschikt”
en is dus met “nee”door Consument juist beantwoord.
5.2 ad verweer 2: Aangeslotene heeft zich er op beroepen dat Consument, kort voor het
invullen van de uitgebreide gezondheidsverklaring, op 14 april 2000 weer was geopereerd en
dat per die datum de mate van zijn arbeidsongeschiktheid is gewijzigd en is vastgesteld op
80/100%.
Dienaangaande overweegt de Commissie het volgende:
Consument heeft in de uitgebreide gezondheidsverklaring voormelde operatie (aan het
evenwichtsorgaan) vermeld. Hij heeft voorts met betrekking tot zijn arbeids-ongeschiktheid
vermeld ‘nu 35/45% GAK. (val ook terug op GAK bij uitval)’.
Uit door Consument overgelegde stukken blijkt dat het GAK hem op 10 mei 2000 nog heeft
bericht van mening te zijn dat zijn arbeidsongeschiktheid ongewijzigd dient te worden
vastgesteld op 35-45%. De wijziging van zijn arbeidsongeschiktheid naar
80-100% (per 14 april 2000) is klager pas bericht bij brief van het GAK van 29 november
2000.
Ook op dit punt is de uitgebreide gezondheidsverklaring door Consument dus niet onjuist
ingevuld.
Indien Aangeslotene de informatie in de uitgebreide gezondheidsverklaring – bijvoorbeeld
gezien de vermelde recente operatie – onvoldoende duidelijk/volledig achtte, had het naar
het oordeel van de Commissie op haar weg gelegen verdere navraag of nader onderzoek te
doen.
Consument treft in dit opzicht geen verwijt.
5.3 ad verweer 3: Consument stelt dat de toename van zijn arbeidsongeschiktheid het
gevolg is van een andere oorzaak dan de uitgesloten klachten, zoals hartklachten en
problemen met het gezichtsvermogen, zodat hij op grond van art. 4.3 sub b van de Algemene
Verzekeringsvoorwaarden aanspraak heeft op uitkering.
De Commissie is van oordeel dat de door Consument overgelegde medische informatie
aantoont dat in ieder geval vanaf begin 2003 sprake is van bijkomende, andere dan de
uitgesloten, medische stoornissen.
7/7
Door de Ombudsman Financiële Dienstverlening is voorgesteld dat Aangeslotene daarnaar
nader onderzoek zou doen, hetgeen zij heeft geweigerd. Zij beroept zich daarbij op artikel 1
van de Speciale Voorwaarden.
De Commissie is echter van oordeel dat onverkorte hantering van die bepaling in dit
complexe, bijzondere geval in strijd is met de redelijkheid en billijkheid. In dit verband wijst
de Commissie erop dat ook de Commissie van Beroep van de stichting X op 17 februari
2003 heeft geoordeeld dat het niet redelijk en billijk is dat de aanspraak op de
herplaatsingstoelage (HTP) was afgewezen omdat Consument, hoewel hij strikt formeel
bezien volledig arbeidsongeschikt is in de zin van de WAO, heeft aangetoond zijn
werkzaamheden als ambtenaar duurzaam te kunnen verrichten.
5.4 Dit een en ander leidt ertoe dat Aangeslotene aan Consument niet een uitkering
krachtens de verzekering heeft kunnen onthouden ter zake van de in 5.3 bedoelde toename
van zijn arbeidsongeschiktheid door andere oorzaken dan die reeds op het moment van
aanvang van de verzekering bestonden.
5.5 De conclusie uit het voorgaande is dat Consument aanspraak heeft op
uitkering uit hoofde van de verzekering.
Nu hij heeft aangegeven dat hij tot 1 februari 2007 door de herplaatsingstoelage (HTP) geen
inkomensverlies heeft geleden zal de vordering met ingang van die datum worden
toegewezen, zulks op basis van de 20 uur per week die hij laatstelijk gewerkt heeft.
6. Beslissing
De Commissie beslist, als bindend advies, dat Aangeslotene binnen een termijn van zes
weken na de dag waarop een afschrift van deze beslissing aan partijen is verstuurd aan de
Consument met ingang van 1 februari 2007 uitkering krachtens de verzekering dient te
verlenen uitgaande van 20 uur per week, en met vergoeding aan de Consument van
diens eigen bijdrage aan de behandeling van deze klacht, zijnde € 50,-.