Uitspraak Geschillencommissie Financiële Dienstverlening nr. 62
d.d. 30 maart 2011
(mr. R. Verschoof, voorzitter, mr. B.F. Keulen en dr. B.C. de Vries)
Samenvatting
Arbeidsongeschiktheid. Consument dient in 2004 en 2007 identieke claims wegens long¬klachten in. Aangeslotene wijst claim in 2004 af omdat er naast longklachten ook sprake is van verslavingsproblematiek. In 2007 is verslavingsproblematiek opgelost en wordt claim wegens longklachten toegewezen. Commissie: Geen terugwerkende kracht uitkering vanaf 2004. Uitleg verzekeringsvoorwaarden inzake duur van de uitkering.
1. Procedure
De Commissie beslist met inachtneming van haar Reglement en op basis van de volgende stukken:
– het door de Ombudsman Financiële Dienstverlening overgelegde dossier;
– de brief namens Consument van 17 januari 2010 met bijlagen;
– het ingevulde en op 10 februari 2010 door Consument ondertekende vragenformulier;
– de brief namens Consument van 12 februari 2010;
– het antwoord van Aangeslotene van 10 augustus 2010 met bijlagen;
– de repliek van Consument van augustus 2010 met bijlage;
– de dupliek van Aangeslotene van 23 september 2010;
– de brief namens Consument van 6 januari 2011.
De Commissie heeft vastgesteld dat tussenkomst van de Ombudsman Financiële Dienstverlening niet tot oplossing van het geschil heeft geleid.
De Commissie heeft voorts vastgesteld dat beide partijen het advies als bindend zullen aanvaarden.
De Commissie heeft partijen opgeroepen voor een mondelinge behandeling te Den Haag op maandag 14 maart 2011. Consument is met tijdige opgave van verhindering niet verschenen.
2. Feiten
De Commissie gaat uit van de volgende feiten:
2.1 Consument heeft met ingangsdatum van 1 november 1999 in het kader van een hypothecaire geldlening een betalingsbeschermingsverzekering (hierna: de “Verzekering”) bij Aangeslotene afgesloten waarbij Consument tevens als verzekerde optreedt. Om in aanmerking te komen voor een uitkering moet sprake zijn van volledige arbeidsongeschiktheid voor het verrichten van passende werkzaamheden.
2.2 Artikel 3 leden 1 en 3 van de verzekeringsvoorwaarden luiden als volgt:
“3.1 Met inachtneming van de overige bepalingen van deze polis is ter zake van
tijdelijke arbeidsongeschiktheid een bij het einde van de arbeidsongeschiktheid verschuldigd wordende som verzekerd (….);
3.3 De uitkeringen krachtens dit artikel zijn onderhevig aan een maximum van
24 maal het verzekerde bedrag met betrekking tot één claim. Voorts geldt er een absoluut maximum van f 100.000,– met betrekking tot meer dan één claim.”
2.3 De leden 2 en 2.6 van artikel 14 (Duur en beëindiging van de verzekering) van de verzekeringsvoorwaarden bepalen het volgende:
“14.2 De verzekeringsdekking en de uitkeringen krachtens deze polis eindigen
automatisch met onmiddellijke ingang op de eerstintredende van de navolgende data:
(….)
14.2.6 de datum waarop een totaal van f 100.000,– met betrekking
tot arbeidsongeschiktheid en f 100.000,– met betrekking tot werkloosheid is uitbetaald krachtens deze polis;”
2.4 Het UWV heeft Consument met ingang van 15 augustus 2004 een arbeids¬ongeschiktheids¬uitkering toegekend. Consument heeft op grond hiervan een claim bij Aangeslotene ingediend wegens arbeidsongeschiktheid als gevolg van longklachten. Deze claim is door Aangeslotene afgewezen omdat de longklachten niet tot volledige arbeidsongeschiktheid zouden hebben geleid en de arbeidsongeschiktheid van Consument verband houdende met slapeloosheid en depressiviteit mede het directe of indirecte gevolg van verslavingsproblematiek zou zijn. Consument heeft geen bezwaar tegen deze beslissing van Aangeslotene aangetekend.
2.5 In september 2007 heeft Consument opnieuw een claim bij Aangeslotene ingediend wegens arbeidsongeschiktheid tengevolge van longklachten. Aangeslotene heeft vervolgens een periodieke uitkering toegekend gedurende maximaal 24 maanden.
3. Geschil
3.1 Consument vordert toekenning van een uitkering wegens volledige arbeids¬ongeschiktheid met terugwerkende kracht vanaf 15 augustus 2004 en nabetaling door Aangeslotene van het te weinig betaalde over de periode vanaf 15 augustus 2004 tot de start van de uitkeringen in 2007. Hiernaast vordert Consument dat de uitkering niet na 24 maanden wordt beëindigd maar wordt verricht totdat:
a. er een totaal van f 100.000,– (€ 45.379,–) is uitgekeerd, of
b. verzekerde de leeftijd van 65 jaar heeft bereikt, of
c. verzekerde overlijdt voor het bereiken van de leeftijd van 65 jaar.
3.2 Deze vordering steunt, kort en zakelijk weergegeven, op de volgende grondslagen:
Volgens Consument is hij zowel in 2004 als in 2007 volledig arbeidsongeschiktheid geworden als gevolg van longklachten. Er is derhalve sprake van dezelfde claim. Consument wijst in dit verband op het besluit van het UWV in 2004. In haar brief van 4 februari 2005 gaat Aangeslotene er volgens Consument ook vanuit dat de arbeids¬ongeschiktheid in 2004 is ontstaan als gevolg van longklachten maar schrijft zij volgens Consument dat de klachten volgens haar medisch adviseur onvoldoende waren om volledige arbeidsongeschiktheid aan te nemen en de claim te honoreren. Aangeslotene heeft verder in 2005 de verslavingsproblematiek uit het rapportages van de controlerend geneesheer van het UWV afgeleid en op eigen initiatief mee¬gewogen. Consument had deze niet als oorzaak van zijn arbeidsongeschiktheid vermeld. Om discussie met Aangeslotene over de claim uit 2004 te vermijden heeft Consument vervolgens met professionele hulp de verslavingsproblematiek opgelost en in 2007 opnieuw een claim bij Aangeslotene ingediend, gebaseerd op dezelfde longklachten als in 2004. Inzake de beperking van de uitkering tot maximaal 24 maanden stelt Consument dat op het polisblad uit 2004 geen beperking van de uitkering tot maximaal 24 maanden is opgenomen, in 2007 is wel zo’n beperking op het polisblad opgenomen. Ten slotte stelt Consument dat uit artikel 3.1 van de verzekeringsvoorwaarden voortvloeit dat de beperking van de uitkeringsduur tot 24 maanden slechts geldt indien sprake is van tijdelijke arbeidsongeschiktheid. Bij blijvende arbeidsgeschiktheid geldt die beperking niet en is volgens Consument artikel 14.2.6 toepasselijk.
3.3 Aangeslotene heeft, kort en zakelijk weergegeven, de volgende verweren gevoerd:
Aangeslotene stelt dat de arbeidsongeschiktheid van Consument in 2004 is ontstaan als direct of indirect gevolg van verslavingsproblematiek. Voor deze arbeids¬ongeschiktheid bestond geen recht op uitkering omdat arbeidsongeschiktheid als gevolg van verslavingsproblematiek niet gedekt was. Dit is ook vermeld in de brief van Aangeslotene van 4 februari 2005. In 2007 ontstond arbeidsongeschiktheid als gevolg van longklachten. Er is derhalve sprake van verschillende claims. Op grond van de melding in 2007 heeft Aangeslotene gedurende 24 maanden uitgekeerd. De maximering van de periodieke uitkering tot 24 maanden blijkt uit de verzekerings¬voorwaarden en was op geen enkel polisblad vermeld. Ten slotte stelt Aangeslotene dat bij de beoordeling van een melding geen onderscheid wordt gemaakt tussen tijdelijke en blijvende arbeidsongeschiktheid. Artikel 3.3 van de verzekerings¬voorwaarden is ook toepasselijk bij blijvende arbeidsongeschiktheid. Artikel 14 van de verzekeringsvoorwaarden geeft op zich geen recht op uitkering omdat het artikel is bedoeld als (tussentijdse) beëindigingsgrond.
4. Zitting
4.1 Ter zitting heeft Aangeslotene haar standpunt nader toegelicht. Aangeslotene erkent dat de claims uit 2004 en 2007 gelijkluidend zijn. De claim uit 2004 is niet toegewezen omdat door Aangeslotene niet kon vastgesteld dat sprake was van volledige arbeids¬ongeschiktheid als gevolg van longklachten. Hiernaast is de claim uit 2004 afgewezen omdat sprake was van verslavingsproblematiek hetgeen op grond van de verzekerings¬voorwaarden van dekking is uitgesloten. In 2007 kon door Aangeslotene wel worden bepaald dat er sprake was van volledige arbeidsongeschiktheid als gevolg van longklachten.
5. Beoordeling
5.1 De Commissie stelt vast dat uit de verzekeringsgeneeskundige rapportage van het UWV blijkt dat in 2004 sprake was van arbeidsongeschiktheid als gevolg van meerdere oorzaken. Genoemd worden longklachten maar ook psychische klachten en algehele malaise in verband met verslavingsproblematiek. De Commissie is op grond hiervan van oordeel dat Aangeslotene ten aanzien van de claim uit 2004 in redelijkheid heeft kunnen oordelen dat zij niet kon vaststellen dat sprake was van volledige arbeidsongeschiktheid als gevolg van longklachten. In 2007 was de verslavings¬problematiek opgelost en heeft Aangeslotene wel kunnen vaststellen dat er sprake was van volledige arbeidsongeschiktheid als gevolg van longklachten. Nu Aangeslotene pas in 2007 heeft kunnen vaststellen dat er sprake was van volledige arbeidsongeschiktheid als gevolg van longklachten ziet de Commissie geen aanleiding tot toekenning van een uitkering met terugwerkende kracht vanaf 15 augustus 2004.
5.2 De vraag die de Commissie vervolgens dient te beantwoorden is of Aangeslotene de duur van de uitkering terecht heeft beperkt tot maximaal 24 maanden met een beroep op artikel 3.3 van de verzekeringsvoorwaarden.
5.3 De Commissie beantwoordt deze vraag bevestigend. Artikel 3 (Uitkering op grond van arbeidsongeschiktheid) van de verzekeringsvoorwaarden is het enige artikel van de verzekeringsvoorwaarden dat bepaalt dat een recht op uitkering ontstaat bij arbeidsongeschiktheid mits aan bepaalde voorwaarden is voldaan. Indien artikel 3 niet toepasselijk zou zijn, zoals Consument stelt, is er geen enkel ander artikel waaraan een recht op uitkering bij arbeidsongeschiktheid kan worden ontleend. Het door Consument genoemde artikel 14 ziet op de duur en de beëindiging van de Verzekering en niet op het ontstaan van een recht op uitkering. Het uitsluitend noemen van tijdelijke arbeidsongeschiktheid in artikel 3.1 is functioneel omdat bij tijdelijke arbeidsongeschiktheid sprake kan zijn van herstel en het daarna opnieuw intreden van arbeidsongeschiktheid waarbij een nieuw recht op uitkering kan ontstaan.
5.4 Uit het voorgaande vloeit voort dat de vorderingen van Consument dienen te worden afgewezen. Alle overige door partijen ingebrachte stellingen en argumenten kunnen niet tot een ander oordeel leiden en zullen derhalve onbesproken blijven.
6. Beslissing
De Commissie wijst, als bindend advies, de vorderingen van Consument af.
In artikel 5 van het Reglement van de Commissie van Beroep Financiële Dienstverlening is bepaald in welke gevallen beroep openstaat van beslissingen van de Geschillencommissie Financiële Dienstverlening bij de Commissie van Beroep Financiële Dienstverlening. Daarbij geldt een termijn van zes weken na verzending van deze uitspraak.
Bekijk de volledige uitspraak