Uitspraak 2017-554

Uitspraak Geschillencommissie Financiële Dienstverlening nr. 2017-554
(prof. mr. M.L. Hendrikse, voorzitter, mr. J.S.W. Holtrop en mr. B.F. Keulen en
mr. Z. Bonoo, secretaris)

Klacht ontvangen op : 15 november 2016
Ingediend door : Consument
Tegen : Equipe Verzekeringen B.V., gevestigd te Waspik, verder te noemen Verzekeraar
Datum uitspraak : 17 augustus 2017
Aard uitspraak : Niet-bindend advies

Samenvatting

Consument heeft in mei 2016 bij Verzekeraar een paardenverzekering gesloten voor haar paard genaamd [naam paard]. In juli 2016 is [naam paard] kreupel geworden en is een cyste in het kroonbeen vastgesteld. De discussie tussen partijen spitst zich toe op de vraag of sprake is van toepasselijkheid van de in de voorwaarden opgenomen dekkingsuitsluiting, kort gezegd inhoudende dat verzekerde geen recht heeft op een verzekerde uitkering indien er sprake is van schade als gevolg van gebreken, aandoeningen of letsels waarvan de oorzaak voor aanvang van de verzekering ligt. Verzekeraar heeft een verklaring van een hoogleraar Veterinaire radiologie en Veterinaire diagnostische beeldvorming overgelegd waarin staat vermeld dat de ontwikkelingsduur van een subchondrale botcyste, zoals aanwezig bij [naam paard], ongeveer drie maanden bedraagt. De cyste van het paard van Consument was dan ook – naar het oordeel van genoemde deskundige – ongetwijfeld reeds op de aanvangsdatum van de Verzekering in mei 2016 aanwezig. De Commissie oordeelt dat Verzekeraar hiermee voldoende concrete feitelijke gegevens heeft verschaft ter onderbouwing van het beroep op de onderhavige uitsluitingsgrond. Consument heeft de door Verzekeraar overgelegde verklaring niet gemotiveerd weersproken. De vordering van Consument wordt afgewezen.

1. Procesverloop

De Commissie beslist met inachtneming van haar Reglement en op basis van de volgende stukken:

• het door Consument digitaal ingediende klachtformulier, inclusief bijlagen;
• de aanvullende stukken van Consument;
• het verweerschrift van Verzekeraar;
• de repliek van Consument;
• de aanvullende verklaring van Verzekeraar;
• de aanvullende stukken van Consument.

Commissie stelt vast dat Consument heeft gekozen voor een niet-bindend advies. De uitspraak is daardoor niet-bindend.

Partijen zijn opgeroepen voor een hoorzitting op 12 april 2017 te Den Haag en zijn aldaar verschenen.

Verzekeraar heeft na afloop van de mondelinge behandeling door een enkelvoudige kamer van
12 april 2017 een bewijsopdracht gekregen met betrekking tot de in hierna te noemen artikel 13.1.4 opgenomen uitsluitingsgrond. Daartoe is over en weer een verklaring in het geding gebracht. De zaak is daarna op de rol gezet voor een behandeling door een meervoudige kamer.

2. Feiten

Bij de beoordeling van de klacht gaat de Commissie uit van de volgende feiten.

2.1 Consument heeft op 2 mei 2016 bij Verzekeraar een zogeheten ‘Equipe 4 Paardenverzekering’ (hierna: de Verzekering) gesloten voor haar paard genaamd [naam paard]. Op de Verzekering zijn de Equipe paardenverzekeringen algemene voorwaarden (hierna: de Voorwaarden) van toepassing.

2.2 In de Voorwaarden staat, voor zover relevant, het volgende vermeld:
“(…)
Artikel 3. De Verzekeringsovereenkomst
Een verzekering voldoet aan het vereiste van onzekerheid, zoals dat bedoeld is in het Burgerlijk Wetboek, als de schade waarvoor de verzekeringnemer een vergoeding vraagt het gevolg is van een gebeurtenis waarvan het voor u en voor ons op het moment van het sluiten van de verzekering onzeker was dat daaruit voor de verzekeringnemer schade zou ontstaan.
(…)
Artikel 13 uitsluitingen
13.1 Algemene uitsluitingen op de polis
(…)
13.1.4 Schade als gevolg van gebreken, aandoeningen of letsels waarvan de oorzaak voor aanvang van de verzekering ligt. Het maakt daarbij niet uit of u op de hoogte was van het bestaan van zo’n aandoening, letsel of gebrek.
(…)”

2.3 Op 9 juli 2016 is [naam paard] kreupel geworden.

2.4 Op 10 juli 2016 heeft een veterinair onderzoek plaatsgevonden in verband met de kreupelheid van [naam paard].

2.5 Op 21 juli 2016 heeft een volledig kreupelheidsonderzoek plaatsgevonden waarbij door middel van röntgenonderzoek een cyste in het kroonbeen van [naam paard] is vastgesteld.

2.6 Op 25 augustus 2016 en 19 september 2016 heeft Consument een schadeclaim ingediend bij Verzekeraar.

2.7 Bij e-mail van 22 september 2016 heeft Verzekeraar de schadeclaim van Consument afgewezen.

2.8 Op 26 september 2016 heeft Consument bezwaar gemaakt tegen de afwijzing van de schadeclaim.
2.9 Op 3 oktober 2016 is [naam paard] geëuthanaseerd.

2.10 Bij brief van 21 oktober 2016 heeft Verzekeraar Consument het volgende medegedeeld:
“(…)
Het schadedossier is beoordeeld door onze veterinair adviseur, drs. [X] (erkend Keuringsdierenarts Paard). Met inachtname van de beoordeling van de veterinair adviseur heeft de risicodrager Catlin Insurance Company (UK) Ltd. Uw argumenten in overweging genomen en het volgende geconcludeerd.
[naam paard] is op 2 mei 2016 geaccepteerd in de verzekering en op 10 juli 2016 bij DK Meursing aangeboden voor een veterinair onderzoek. De kreupelheid is op 9 juli 2016 ontstaan, nadat het paard vermoedelijk in de wei een verkeerde beweging heeft gemaakt, aldus uw beschrijving op het schadeformulier.
Op 21 juli 2016 is een volledig kreupelheidsonderzoek gedaan waarbij de cyste middels röntgenonderzoek is vastgesteld. Dit is 79 dagen na inwerkingtreding van de polis en 58 dagen na de wachttijd.

Er zijn twee scenario’s volgens welke deze cystes kunnen ontstaan:
1. Developmental Orthopedic Disease.
Dit is een ontwikkelingsstoornis, ook wel Osteochondrose genoemd. Hierbij gaat er op jonge leeftijd, jonger dan circa 15-18 maanden en waarschijnlijk nog eerder, in de ondervoet iets mis in de botmineralisatie tijdens de groei. Als er een cyste ontstaat kan deze lang symptoomloos blijven.
Een plotseling incident, zoals een val of een ‘verkeerde beweging’ kan de cyste klinisch manifest maken. Zeer waarschijnlijk was dit bij [naam paard] aan de hand.
2. Cyste ontstaan na een traumatisch incident.
Na een ernstig trauma kan een cyste ontstaan, bijvoorbeeld na een val waarbij het kraakbeen en onderliggend bot ernstig gekneusd raakt. In dat geval kan zich een cyste ontwikkelen, echter ook de ontwikkeling van de cyste duurt maanden. Het röntgenologisch beeld van een grote cyste met omliggende botverdichting is tenminste 3 maanden oud, en waarschijnlijk veel langer. Als een cyste op deze wijze ontstaat, is het paard vanaf het moment van trauma ernstig kreupel en zal dat ook maanden blijven. Pas na verloop van tijd wordt de cyste röntgenologisch zichtbaar. Het is onmogelijk dat een dergelijke forse cyste, met omliggende sclerose in 12 dagen na de val in de wei ontstaat.

Samenvattend kan gesteld worden dat de cyste van [naam paard] tenminste 3 maanden oud is. Scenario 1 ontstaat op jonge leeftijd. Scenario 2 kan, met dit röntgenologisch beeld, onmogelijk in 12 dagen ontstaan. Beide scenario’s houden in dat de cyste van [naam paard] aantoonbaar voor aanvang van de verzekering is ontstaan.
(…)’’

2.11 Bij brief van 26 april 2017 heeft Verzekeraar de verklaring van professor [Z], hoogleraar Veterinaire radiologie en Veterinaire diagnostische beeldvorming, overgelegd. In de verklaring staat het volgende vermeld:
‘‘(…)

Betreffende het paard [naam paard]:

De röntgenopnamen tonen een forse ronde opheldering mid distaal in het kroonbeen linksvoor.
Dit subchondrale ‘cysteuze letsel’ is sclerotisch begrensd en toont, vooral op de LM opname, een verbinding met het hoefgewricht. De LM opname toont tevens, in vergelijking tot rechtsvoor, een rustige gladde re-modellering van de intra-articulaire dorsale kroonbeen contour.

Een dergelijke subchondrale botcyste is zeer waarschijnlijk het gevolg van compressie trauma.

De ontwikkelingsduur van dergelijke cystes, zoals uit experimenteel onderzoek is gebleken, bedraagt circa 3 maanden. De sclerotische begrenzing, zowel als de gestabiliseerde re-modellering van de dorsale kroonbeen contour duidt eveneens op een chronisch proces.
Dit letsel, vastgesteld medio juli 2016, zal dan ook ongetwijfeld reeds op de aanvangsdatum van de verzekering in mei 2016, aanwezig zijn geweest.
De corresponderende kreupelheid, als gevolg van verhoging van de intraossaire druk, kan zich pas na verloop van tijd manifesteren.

Aldus vastgesteld, 18 april 2017.
(…)’’

2.12 Op 6 juni 2017 heeft Consument een verklaring van een dierenarts overgelegd. In de verklaring van de dierenarts staat, voor zover relevant, het volgende vermeld:
‘‘(…)
In antwoord op de vragen het volgende:

Er is in deze kwestie een verschil in zekerheden en algemene aannames. De bijgevoegde verklaring van Prof. Dik klopt en is moeilijk tegen te spreken. In de literatuur wordt wel de mogelijke oorzaken besproken, maar weinig concreets gezegd over de tijd waarin deze ontstaan.

(…)

U ziet dat het gezien de meerdere mogelijke oorzaken het moeilijk is om een minimum en een maximum aan tijd vast te stellen waarin dit kan ontstaan. Ik heb met een aantal collega’s gesproken (chirurgen die deze cysten opereren bijvoorbeeld) om te kijken wat de algemene consensus hierover is.
Algemeen wordt bij dit soort röntgenologische veranderingen standaard de tijdsduur van 3 maanden aangehouden. Dit betekent dat men er vanuit gaat dat vanaf het moment dat het zichtbaar wordt op de röntgenopname het proces al minstens 3 maanden aanwezig is
zonder zichtbaar te zijn.
Bij juridische zaken wordt deze termijn dan ook vaak aangehouden. Ik ben dus bang dat er op dit gebied niet veel te winnen valt.
Wat betreft de polisvoorwaarden, deze zijn opgesteld doior de verzekeraar en dar heb ik als dierenarts niet veel tegen in te brengen.
(…)’’

3. Vordering, klacht en verweer

Vordering Consument
3.1 Consument vordert dat Verzekeraar wordt veroordeeld tot vergoeding van een bedrag van € 3.870,-, inclusief de wettelijke rente vanaf 1 november 2016.

Grondslagen en argumenten daarvoor
3.2 Deze vordering steunt, kort en zakelijk weergegeven, op de volgende grondslagen:
• Verzekeraar heeft de schadeclaim ten onrechte afgewezen op grond van artikel 13.1.4 van de Voorwaarden, omdat de oorzaak aanwezig zou zijn voor aanvang van de Verzekering. Verzekeraar heeft onvoldoende feitelijk onderbouwd dat de cyste bij aanvang van de Verzekering aanwezig was. Medisch gezien kan niet vastgesteld c.q. bewezen worden dat de cyste vóór of na ingang van de Verzekering is ontstaan. De eventuele aanwezigheid van een cyste voor aanvang van de Verzekering, had alleen vastgesteld kunnen worden op basis van röntgenologisch onderzoek. Dat Verzekeraar niet om een dergelijk onderzoek heeft gevraagd is aan Verzekeraar zelf te wijten, waardoor nu niet met volledige zekerheid kan worden vastgesteld dat de cyste al voor aanvang van de Verzekering aanwezig was. Nu Verzekeraar onvoldoende aan haar onderzoeksplicht heeft voldaan, is het redelijk dat Verzekeraar het risico daarvan draagt.
• De uitsluiting zoals opgenomen in artikel 13.1.4 van de Voorwaarden is onredelijk bezwarend. Consument heeft de Verzekering gesloten met de verwachting dat zij de medische kosten van haar paard niet zelf hoeft te dragen. Verzekeraar heeft [naam paard] gekeurd en op basis hiervan de Verzekering geaccepteerd. Hierdoor mocht Consument er gerechtvaardigd op vertrouwen dat zij een gezond paard had verzekerd. Door acceptatie van de verzekeringsaanvraag is deze verwachting bevestigd. Ook handelt verzekeraar naar willekeur. Hiertoe verwijst Consument naar de situatie van paard Bontje.
• De door Verzekeraar genoemde scenario’s zijn niet objectief of wetenschappelijk bewezen. Er zijn geen objectieve onderzoeksresultaten beschikbaar die de stelling van Verzekeraar ondersteunen. Het is niet juist dat er slechts twee scenario’s bestaan. De cyste kan op meerdere manieren zijn ontstaan, bijvoorbeeld als gevolg van een infectie of door verkeerde belasting. Verzekeraar suggereert ten onrechte dat er een (oorzakelijk) verband is tussen de kreupelheid ontstaan op 9 juli 2016 en de kreupelheid als gevolg van de geconstateerde cyste op 21 juli 2016.

Verweer van Verzekeraar
• Verzekeraar heeft, kort en zakelijk weergegeven, de volgende verweren gevoerd:
• Er bestaan twee scenario’s op basis waarvan cystes kunnen ontstaan. Het eerste scenario betreft het zogeheten ‘Developmental Orthopedic Disease’. Dit is een ontwikkelingsstoornis. Indien er een cyste ontstaat, kan deze lang symptoomloos blijven. Een plotseling incident, zoals een val of verkeerde beweging kan de cyste klinisch manifest maken. Gelet op de röntgenologische beeldvorming is Verzekeraar van mening dat [naam paard] aan deze ontwikkelingsstoornis leed.
• Het tweede scenario betreft de cyste na een traumatisch incident. Een val kan ertoe leiden dat het kraakbeen en onderliggend bot ernstig gekneusd raken. Hierdoor kan zich geleidelijk een cyste ontwikkelen.
Het röntgenologisch beeld van een cyste zoals bij [naam paard] lijkt tenminste drie maanden oud, maar is waarschijnlijk veel ouder. In de dierengeneeskunde wordt de termijn van drie maanden gehanteerd als een ‘redelijke termijn’. Pas na verloop van tijd wordt de cyste röntgenologisch zichtbaar. Het is onmogelijk dat een forse cyste zoals die van [naam paard], in korte tijd ontstaat. Het traumatisch incident in juli 2016 kan wel aanleiding zijn geweest voor het ontstaan van kreupelheid, maar is niet de oorzaak.
• Het feit dat het paard is geaccepteerd zonder röntgenonderzoek is conform de acceptatienormen van de risicodrager. Daarmee neemt de risicodrager een zeker risico omdat een paard, kort nadat het verzekerd wordt, een aandoening kan hebben of krijgen, die niet aantoonbaar voor aanvang van de verzekering is ontstaan. Echter, zoals iedere verzekering verzekert Verzekeraar risico’s die zijn ontstaan tijdens de verzekerde periode. Verzekeraar heeft voldoende aan kunnen tonen dat het risico al bestond voor aanvang van de Verzekering. De door Consument geleden schade is op grond van artikel 13.1.4 derhalve uitgesloten van dekking. Het maakt hierbij niet uit of Consument op de hoogte was van het bestaan van een dergelijk letsel of gebrek.

4. Beoordeling

4.1 De Commissie ziet zich gesteld voor de vraag of Consument voor de gemaakte medische kosten recht heeft op dekking onder de Verzekering. In dit kader spitst de discussie tussen partijen zich toe op de vraag of sprake is van toepasselijkheid van de in de Voorwaarden opgenomen dekkingsuitsluiting, kort gezegd inhoudende dat verzekerde geen recht heeft op een verzekerde uitkering indien er sprake is van schade als gevolg van gebreken, aandoeningen of letsels waarvan de oorzaak voor aanvang van de verzekering ligt.

4.2 Verzekeraar heeft een beroep gedaan op de in overweging 2.2. omschreven dekkingsuitsluiting en in dit kader gesteld dat de cyste van het paard van Consument vóór ingang van de Verzekering is ontstaan. De Commissie stelt voorop dat het ingevolgde de hoofdregel van artikel 150 van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering aan Verzekeraar die zich op een uitsluitingsclausule beroept, is om ter onderbouwing hiervan voldoende feiten en omstandigheden aan te voeren en, bij voldoende gemotiveerde betwisting, te bewijzen. Verzekeraar heeft een verklaring van een hoogleraar Veterinaire radiologie en Veterinaire diagnostische beeldvorming overgelegd waarin staat vermeld dat de ontwikkelingsduur van een subchondrale botcyste, zoals aanwezig bij [naam paard], ongeveer drie maanden bedraagt. De cyste van het paard van Consument was dan ook – naar het oordeel van genoemde deskundige – ongetwijfeld reeds op de aanvangsdatum van de Verzekering in mei 2016 aanwezig. De Commissie is van oordeel dat Verzekeraar hiermee voldoende concrete feitelijke gegevens heeft verschaft ter onderbouwing van het beroep op de onderhavige uitsluitingsgrond. Consument heeft de door Verzekeraar overgelegde verklaring niet gemotiveerd weersproken. De door Consument overgelegde verklaring van de dierenarts onderschrijft de verklaring van de door Verzekeraar ingeschakelde deskundige. Zo merkt de dierenarts op dat ‘de bijgevoegde verklaring van Prof. Dik klopt en is moeilijk tegen te spreken.’’

4.3 Wat betreft de stelling van Consument dat de uitsluiting, zoals opgenomen in artikel 13.1.4 van de Voorwaarden, onredelijk bezwarend is, overweegt de Commissie het volgende. In zijn arrest van 9 juni 2006, NJ 2006, 326 heeft de Hoge Raad overwogen dat het een verzekeraar vrijstaat in een dekkingsomschrijving de grenzen aan te geven waarbinnen hij bereid is dekking te verlenen. Art. 13.1.4 is een dekkingsomschrijvingsbepaling. Onder bijzondere omstandigheden kan een beroep op een dekkingsomschrijvingsbepaling naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zijn. Van dergelijke omstandigheden is naar het oordeel van de Commissie in het onderhavige geval niet gebleken.

4.4 Het voorgaande leidt tot de conclusie dat Verzekeraar de schadeclaim van Consument mocht afwijzen met een beroep op artikel 13.1.4 van de Voorwaarden. De Commissie wijst de vordering van Consument derhalve af. Alle overige door partijen ingebrachte stellingen en argumenten kunnen niet tot een ander oordeel leiden en zullen derhalve onbesproken blijven.

5. Beslissing

De Commissie wijst de vordering af.

De uitspraak heeft de vorm van een niet-bindend advies. Tegen deze uitspraak staat geen hoger beroep open bij de Commissie van Beroep Financiële Dienstverlening. U kunt de zaak nog wel aan de rechter voorleggen.

U kunt, binnen twee weken na de verzenddatum van deze uitspraak, bij de Voorzitter van de Geschillencommissie Financiële Dienstverlening schriftelijk een verzoek indienen tot herstel van kennelijke vergissingen in de uitspraak. U moet daarbij met name denken aan correctie van reken- of schrijffouten en verbetering van namen en data. De volledige procedure met de termijnen die daarbij in acht moeten worden genomen staat beschreven in artikel 46 van het Reglement.