Uitspraak 2018-019 (Bindend)

Uitspraak Geschillencommissie Financiële Dienstverlening nr. 2018-019
(prof. mr. M.L. Hendrikse, voorzitter en mr. T. Boerman, secretaris)

Klacht ontvangen op : 10 augustus 2016
Ingediend door : Consument
Tegen : Veterfina B.V., h.o.d.n. Petplan, gevestigd te Middenbeemster, verder te noemen
“Verzekeraar”
Datum uitspraak : 4 januari 2018
Aard uitspraak : Bindend advies

Samenvatting

Consument beklaagt zich over de afwijzing van de schadeclaim op haar huisdierenverzekering en vordert vergoeding van een bedrag van € 3.000,- aan medische kosten die zij heeft gemaakt voor haar hond [Naam hond]. De Commissie oordeelt als volgt.
Artikel 7.6 van de Voorwaarden bepaalt: “uitgesloten van vergoeding zijn kosten die betrekking hebben op en/of verband houden met:
Ziekten, indicaties of medische klachten, al of niet veroorzaakt door een ongeval, die reeds aanwezig waren vóór of op de ingangsdatum van de verzekering inclusief alle medische klachten die ontstaan in de wachttermijn van de verzekering, alsmede alle mogelijke complicaties die hieruit volgen.”
Uit r.o. 2.6 volgt dat [Naam hond] medische klachten had vóór de ingangsdatum van de MGV. De kosten die Consument vordert, hebben betrekking op en/of houden verband met voornoemde klachten, zodat deze kosten op grond van artikel 7.6 van de Voorwaarden niet voor vergoeding in aanmerking komen. De Commissie stelt daarnaast vast dat Verzekeraar op grond van artikel 4.3 van de Voorwaarden de Verzekering per contractvervaldatum en met inachtneming van een opzegtermijn van 2 maanden heeft mogen beëindigen nu deze bepaling overeenkomt met art. 7:940 lid 1 BW waarvan op grond van art. 7:943 lid 2 BW niet ten nadele van de verzekerde kan worden afgeweken. De vordering wordt afgewezen.

1. Procesverloop

De Commissie beslist met inachtneming van haar Reglement en op basis van de volgende stukken:

• het door Consument (digitaal) ingediende klachtformulier;
• de klachtbrief van Consument met bijlagen;
• het verweerschrift van Verzekeraar;
• de repliek van Consument;
• de aanvullende reactie van Consument;
• de dupliek van Verzekeraar;
• de reactie van Consument op de dupliek van Verzekeraar;
• de nadere reactie van Consument na zitting;
• de nadere reactie van Verzekeraar na zitting.

De Commissie heeft ter zitting vastgesteld dat partijen hebben gekozen voor bindend advies.

Partijen zijn opgeroepen voor een hoorzitting op 6 september 2017 en zijn aldaar verschenen.

2. Feiten

De Commissie gaat uit van de volgende feiten.

2.1 Consument heeft op 6 augustus 2013 bij Verzekeraar een aanvraag ingediend voor een Maand Gratis Verzekering (hierna: “MGV”) voor haar hond [Naam hond]. Op het aanvraagformulier heeft de dierenarts het volgende ingevuld:

2.2 Verzekeraar heeft Consument bij brief van 8 augustus 2013 geïnformeerd dat de aanvraag van de MGV is geaccepteerd. De MGV betreft een Petplan Basis Pakket en is ingegaan op
6 augustus 2013. Het Petplan Basis Pakket vergoedt maximaal een bedrag van € 3.000,- per jaar. Op het polisblad staat onder meer het volgende:

“Clausule Ins.001 Insluitingsclausule directe dekking
In afwijking van de polisvoorwaarden (artikel 3.5 wachttermijn) komt de wachttermijn van
30 dagen, vanaf de op het polisblad vermelde ingangsdatum, te vervallen.

Aanmeldingsclausule:
Geen recht op vergoeding van schade wordt verleend voor medische kosten volgend op de door u op het aanmeldingsformulier vermelde klachten of aandoeningen, alsmede de daaraan ten grondslag liggende aandoeningen, te weten: onderbeet van het gebit.”

2.3 Op de MGV zijn de polisvoorwaarden Petplan Zorgverzekering 2013/01 (hierna: “de Voorwaarden”) van toepassing. In de Voorwaarden staat – voor zover relevant – het volgende:

“ARTIKEL 1. BASIS VAN DE VERZEKERINGSOVEREENKOMST
De verzekeringsovereenkomst met u is gebaseerd op:
• de gegevens die u telefonisch, schriftelijk of op een andere wijze doorgeeft. Wanneer de gegevens door Petplan bevestigd worden, moet u deze op juistheid en volledigheid controleren. U bent verplicht om onjuistheid direct te melden aan Petplan
• de antwoorden op de vragen die Petplan u stelt en die u juist en zo volledig mogelijk moet beantwoorden
• de polis die na acceptatie op basis van de gegeven antwoorden verstrekt wordt.
(…)

Artikel 4.3 Einde van de overeenkomst
De verzekeringsovereenkomst kan schriftelijk worden opgezegd.
(…)
b) Door Petplan per de contractvervaldatum met inachtneming van een opzegtermijn van
2 maanden. De dekking eindigt dan op de contractsvervaldatum.
(…)
Artikel 7.5 Onvolledige of onjuiste opgave
Er bestaat geen recht op vergoeding van declaraties die het gevolg zijn van of verband houden met:

Het al dan niet opzettelijk doen van onvolledige of onjuiste opgave omtrent het ontstaan, de aard of de omvang van de schade. In dat geval wordt de verzekering direct beëindigd zonder premierestitutie.
(…)
Artikel 7.6 Overige uitsluitingen
Uitgesloten van vergoeding zijn kosten die betrekking hebben op en/of verband houden met:
a) Ziekten, indicaties of medische klachten, al of niet veroorzaakt door een ongeval, die reeds aanwezig waren vóór of op de ingangsdatum van de verzekering inclusief alle medische klachten die ontstaan in de wachttermijn van de verzekering, alsmede alle mogelijke complicaties die hieruit volgen.”

2.4 Op de website staat de volgende informatie vermeld over de MGV voor dierenartsen:
“Welke huisdieren komen niet in aanmerking voor de MGV?
• Huisdieren die met klachten aangeboden worden
(…)
Huisdieren die met klachten aangeboden worden, komen niet voor een gezondheidsverklaring en een MGV in aanmerking. Zij dienen eerst te worden behandeld en weer gezond te zijn.”

2.5 Op het formulier van de dierenarts van 13 juli 2013 staat het volgende vermeld:

2.6 Op de patiëntenkaart van [Naam hond] heeft de dierenarts op 6 augustus 2013 het volgende geschreven:

“([Naam hond])
notitie – Pup is vandaag 2 weken in huis. Heeft 1e pup enting gehad en deze week bij ons de 2e pup enting (parvo/weil);
Sinds begin al matige eter, at niet graag zn eigen brokken, wilde wel graag wel kalfslevenvorst en kattenvoer.., Had de eerste week normale ontlasting maar sinds afgelopen zaterdag diarree. Dinsdag erge diarree en slecht eten, weer kattenvoer gegeten en woensdag spuitdiarree waterdun, ’s Nachts gebraakt. Woensdag wat salami gegeten, gisteren overdag niets willen eten en drinken, ’s Avonds paar brokjes uit de hand gegeten en wat gedronken uit de tuinslang. Sindsdien niet gegeten en gedronken, werd steeds slomer en weer gebraakt.

Pup is hier soporeus, loopt een paar stapjes maar gaat direct liggen. Gedwangvoerd met convalescence support maar dit heeft hij weer uitgebraakt. Injectie cerenia gegeven, daarna niet meer gebraakt. Hart lichte soufflé? Polsfrequentie 140/min krachtig en regelmatig. Temperatuur 38.5 turgor slecht, plakkerige slijmvliezen crt >1s. Hier geen diarree gehad. Wel parvotest en giardia test gedaan met rectaal monster, beiden negatief. Subcutaan 150 ml NaCI gegeven en intraveneus 100 ml NaCI.

In overleg met eigenaar besloten de pup door te sturen voor avond/nacht en weekendopname en indien gewenst verder onderzoek.
notitie – wat diarree sinds bij hen in huis. di op woe nacht overgeven, gisteren echt spuitpoep. eet sinds gisteren niet, ook geen bambix. eet paar hapjes, gekookt ei. doet niets meer nu. vanochtend slijm gespuugd, mw wil ook graag infuus erin. ook giardia test gaan doen.
brief – Behandelovereenkomst
06-08-2013
1.0 Juniorcare:
1.0 Inenting parvo/weil pup (2e):
1.0 Consult:
gewicht – 6 3 kg
agenda – afspraak ; 2e enting, bij jolijn ()
algemeen – anamnese . leuke pup. eet slecht, lust geen eukanuba, is nu 4 ons afgevallen, mw gaat em maar overzetten op royal canin, vindt ze prettiger, beetje mager is ie nou wel ja. suf ook van de warmte, slaapt op tafel! moet wel verbeteren, thuis speelt ie wel. komt uit nest van 7 pups, bij fokker die ook akita’s fokt! Heel apart.
bevindingen. turgor wel goed. wel hartruis rechts 2/6 links 1/6, volgende keer heel goed controleren! Verder vreselijke onderbeet, nu nog geen probleem, er prikt niks, lip valt er wel overheen, maar ook in de gaten houden. MGV meegegeven, wel verstandig bij zo’n hond! oven/veegt puppy cursus, oren schoon, wel traanstreep, knijpt ogen stijf dicht (probeert te slapen), volgende keer ook nog even controleren, testes beide ingedaald, navel wat knobbelig maar geen breuk, staart heeft lichte knik; heeft ze korting op gekregen!
diagnose:
advies / therapie:
brief – Petplan brief Maand Gratis Verzekering
brief – Junior Care: cliëntinformatie
notitie – Puppypakket meegegeven”

2.7 Op 14 augustus 2013 heeft Consument een aanvraag ingediend voor een reguliere Petplan Zorgverzekering (hierna: “de Verzekering”). Verzekeraar heeft de aanvraag geaccepteerd.

2.8 Consument heeft op 3 september 2013 ter vergoeding van de door haar gemaakte medische kosten voor [Naam hond] een aantal nota’s voor in totaal een bedrag van
€ 3.201,40 opgestuurd naar Verzekeraar.

2.9 Verzekeraar heeft de vergoedingsaanvragen afgewezen, omdat de gemaakte medische kosten verband hielden met klachten of aandoeningen die in de wachttermijn zijn ontstaan of al aanwezig waren ten tijde van de totstandkoming van de Verzekering.

2.10 In de brief van 18 oktober 2013 heeft Verzekeraar onder meer het volgende geschreven:

“U heeft eerder deze maand gevraagd om een extra toelichting over de afhandeling van uw eerdere declaratie voor de hond [Naam hond]. Om u beter van dienst te zijn ontvangt u het antwoord op uw vraag per mail of brief.

Op uw verzoek is er heden contact geweest met uw behandelend dierenarts mevrouw [Naam arts]. Petplan heeft de eerdere declaraties afgewezen omdat uit de voorgeschiedenis is gebleken dat de al bestaande maagdarmklachten op de dag van de gezondheidscontrole en daarvoor al aanwezig waren.

Aandoeningen welke in de wachttermijn of eerder zijn ontstaan, alsmede alle daar uit voortkomende vervolgkosten, komen nimmer in aanmerking voor vergoeding. De declaraties van [Naam hond] zijn conform de polisafspraken afgehandeld. Mocht u nog vragen hebben. Onze medewerkers zijn bereikbaar via het algemene telefoonnummer van Petplan.”

2.11 Verzekeraar heeft op 27 mei 2015 het volgende geschreven aan Consument:

“Onder verwijzing naar de correspondentie van dd 8 december 2014 met bovengenoemd kenmerk berichten wij u dat, conform Artikel 4.3 sub b van de geldende voorwaarden, Petplan de polis van [Naam hond] per 1 augustus 2015 zal beëindigen.

In de bijlage vindt u een afschrift van het royement.”

3. Vordering, klacht en verweer

Vordering Consument
3.1 Consument vordert vergoeding van een bedrag van € 3.000,- aan medische kosten.

Grondslagen en argumenten daarvoor
3.2 Deze vordering steunt, kort en zakelijk weergegeven, op de volgende grondslag. Verzekeraar is toerekenbaar tekortgeschoten in de nakoming van zijn verbintenissen uit de verzekeringsovereenkomst. Consument voert hiertoe de volgende argumenten aan.
• Verzekeraar beroept zich ten onrechte op schending van de precontractuele mededelingsplicht. Consument heeft het aanvraagformulier namelijk correct ingevuld en zij heeft geen opzet gehad tot misleiden. Consument mocht uitgaan van de medische kennis van de deskundige en hierop vertrouwen. Uit het onderzoek van de dierenarts op 13 juli 2013 volgt ook dat [Naam hond] in goede gezondheid verkeerde. Met de ondertekening van het aanvraagformulier heeft Consument niet aangegeven in te staan voor de juistheid van de verklaring van de dierenarts. Zij behoefde echter niet aan het oordeel van de dierenarts te twijfelen. Dat het verzekerde risico zich vrijwel daags na de acceptatie van de MGV heeft gemanifesteerd dient dan ook voor rekening en risico van Verzekeraar te blijven. Bovendien heeft Verzekeraar Consument pas bij brief van 8 december 2014 op de hoogte gesteld van de schending van haar mededelingsplicht, terwijl hij al op 3 september 2013 op de hoogte is gebracht van de gezondheidsproblemen. Verzekeraar heeft Consument derhalve niet binnen twee maanden gewezen op de gevolgen van de schending van de mededelingsplicht en de verzekeringsovereenkomst niet binnen twee maanden na ontdekking opgezegd. Consument betwist dat zij de brief van 18 oktober 2013 heeft ontvangen.
• Consument was niet op de hoogte van de door de dierenarts opgestelde patiëntenkaart. Zij heeft zich op 6 augustus 2013 gezien de slechte eetlust van [Naam hond], zijn ernstige diarree en zijn braken tot de dierenarts gewend. Dit waren echter verschijnselen die waarschijnlijk verband hielden met het feit dat het een jonge pup betrof. Ook speelden de hoge temperaturen van dat moment waarschijnlijk een rol bij het welzijn van [Naam hond]. Klaarblijkelijk heeft de dierenarts de voormelde verschijnselen ook als externe omstandigheden aangemerkt en geoordeeld dat [Naam hond] de keuring met goed gevolg heeft doorstaan.
• De MGV heeft directe werking. De wachttermijn van 30 dagen is immers komen te vervallen. Het kan dan ook niet dat Verzekeraar de vergoedingsaanvragen heeft afgewezen met als reden dat de medische kosten verband houden met klachten of aandoeningen die in de wachttermijn zijn ontstaan of al aanwezig waren ten tijde van de totstandkoming van de MVG.
• Tussen de op de nota’s opgegeven verrichtingen en de onderbeet van [Naam hond] bestaat geen causaal verband. Ook zijn er geen andere uitsluitingsgronden aanwezig.
• Consument heeft het schadebedrag gemotiveerd aan de hand van de overgelegde nota’s. Tevens doet Consument een beroep op de vernietigbaarheid van artikel 8.13 van de Voorwaarden wegens het in strijd zijn met artikel 7:942 lid 1 BW jo artikel 7:943 lid 2 BW.

Verweer Verzekeraar
3.3 Verzekeraar heeft, kort en zakelijk weergegeven, de volgende verweren gevoerd:
• Consument heeft bij het aanvragen van zowel de MGV als de Verzekering niet vermeld dat [Naam hond] meerdere gezondheidsklachten heeft en daarmee haar precontractuele mededelingsplicht geschonden. De fouten in de verklaring over de gezondheid van
[Naam hond] komen voor rekening en risico van Consument. De aanvrager van een verzekering is en blijft namelijk verantwoordelijk voor het door hem ondertekende aanvraagformulier. Volgens Verzekeraar zou hij de verzekeringsovereenkomst niet zijn aangegaan als de door Consument verzwegen feiten op het moment van het afsluiten van de polis bij hem bekend waren geweest. Bovendien is sprake van opzet tot misleiding met als doel om verzekeringsdekking te krijgen. Dit blijkt uit het feit dat Consument haar nota’s pas na bevestiging van de MGV heeft ingediend en Verzekeraar pas op dat moment bekend wordt met de gezondheidsproblemen. Verzekeraar stelt dat op grond van artikel 1 in combinatie met de artikelen 7.5. en 7.6 van de Voorwaarden geen recht op vergoeding van de nota’s bestaat. De Verzekering is per eerstkomende contractvervaldatum beëindigd.
• Bij de MGV geldt geen wachttermijn. Ook wanneer aansluitend een reguliere verzekering wordt afgesloten is geen wachttermijn aanwezig. Consument is echter wel geïnformeerd in algemene zin over het afwijzen van ziektekosten voor bestaande klachten die ontstaan in de wachttermijn of al aanwezig zijn voordat de verzekering wordt aangevraagd. Na contact met de dierenkliniek en uit de patiëntenkaart is gebleken dat de gezondheidsklachten al aanwezig waren voordat de MGV en de Verzekering werden aangevraagd.
• Het door Consument gevorderde bedrag is niet het daadwerkelijk door Consument betaalde bedrag. Bovendien beroept Verzekeraar zich niet op verjaring. Hij zal artikel 8.13 wel aanpassen aangezien deze bepaling blijkbaar onduidelijkheid oproept.

4. Beoordeling

4.1 Ter beoordeling ligt de vraag voor of Verzekeraar is tekortgeschoten in de nakoming van de verplichtingen uit de verzekeringsovereenkomst.

4.2 Uitgangspunt is hetgeen partijen zijn overeengekomen, in casu de MGV en de Voorwaarden. Artikel 7.6 van de Voorwaarden bepaalt: “uitgesloten van vergoeding zijn kosten die betrekking hebben op en/of verband houden met:
Ziekten, indicaties of medische klachten, al of niet veroorzaakt door een ongeval, die reeds aanwezig waren vóór of op de ingangsdatum van de verzekering inclusief alle medische klachten die ontstaan in de wachttermijn van de verzekering, alsmede alle mogelijke complicaties die hieruit volgen.”

4.2 Uit r.o. 2.6 volgt dat [Naam hond] medische klachten had vóór de ingangsdatum van de MGV. De kosten die Consument vordert, hebben betrekking op en/of houden verband met voornoemde klachten, zodat deze kosten op grond van artikel 7.6 van de Voorwaarden niet voor vergoeding in aanmerking komen. De Commissie stelt daarnaast vast dat Verzekeraar op grond van artikel 4.3 van de Voorwaarden de Verzekering per contractvervaldatum en met inachtneming van een opzegtermijn van 2 maanden heeft mogen beëindigen nu deze bepaling overeenkomt met art. 7:940 lid 1 BW waarvan op grond van art. 7:943 lid 2 BW niet ten nadele van de verzekerde kan worden afgeweken.

4.3 Wat betreft het beroep op de vernietigbaarheid van artikel 8.13 van de Voorwaarden merkt de Commissie op dat Verzekeraar heeft aangegeven dat hij bereid is deze voorwaarde aan te passen. Nu Verzekeraar geen beroep doet op de vervaltermijn uit dit artikel, ziet de Commissie geen aanleiding om hier verder op in te gaan.

4.4 Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, concludeert de Commissie dat Verzekeraar niet is tekortgeschoten in de nakoming van de verplichtingen uit de verzekeringsovereenkomst.

5. Beslissing

De Commissie wijst de vordering af.

In artikel 5 van het Reglement van de Commissie van Beroep Financiële Dienstverlening is bepaald in welke gevallen
beroep openstaat van bindende beslissingen van de Geschillencommissie Financiële Dienstverlening bij de Commissie van
Beroep Financiële Dienstverlening. Daarbij geldt een termijn van zes weken na verzending van deze uitspraak. Op de
website van Kifid vindt u praktische informatie over het instellen van beroep. Zie hiervoor www.kifid.nl/consumenten/hoe-wordt-uw-klacht-behandeld.

U kunt, binnen twee weken na de verzenddatum van deze uitspraak, bij de Voorzitter van de Geschillencommissie Financiële Dienstverlening schriftelijk een verzoek indienen tot herstel van kennelijke vergissingen in de uitspraak. U moet daarbij met name denken aan correctie van reken- of schrijffouten en verbetering van namen en data. De volledige procedure met de termijnen die daarbij in acht moeten worden genomen staat beschreven in artikel 46 van het Reglement.