Uitspraak 2019-127

Uitspraak Geschillencommissie Financiële Dienstverlening nr. 2019-127
(mr. B.F. Keulen, voorzitter, R.J. Henninger, drs. M. Keus, leden en
mr. F.M.M.L. Fleskens, secretaris)

Klacht ontvangen op : 9 januari 2018
Ingediend door : Consument
Tegen : Loyalis Schade N.V., gevestigd te Heerlen, verder te noemen Verzekeraar
Datum uitspraak : 19 februari 2019
Aard uitspraak : Niet Bindend advies

Samenvatting

Arbeidsongeschiktheidsverzekering. Consument heeft uitkering gekregen vanwege fysieke en psychische klachten. Na een herbeoordeling van het arbeidsongeschiktheidspercentage heeft Verzekeraar zich op het standpunt gesteld dat Consument vanaf 25 juli 2016 voor 32,38% arbeidsongeschikt is zodat hij geen recht meer heeft op een uitkering. Consument vordert een aanvullende uitkering. De Commissie heeft geoordeeld dat geen goede gronden bestaan om te twijfelen aan de geduide beperkingen. Het arbeidsongeschiktheidspercentage wordt berekend op basis van passende arbeid. De Commissie heeft geoordeeld dat de hogere geduide functies niet passend zijn. Vordering (gedeeltelijk) toegewezen.

1. Procesverloop

De Commissie beslist met inachtneming van haar Reglement en op basis van de volgende stukken:

· de namens Consument ingediende klachtbrief;
· het verweerschrift van Verzekeraar;
· de aanvullende stukken van Verzekeraar van 15 oktober en 27 november 2018.

De Commissie stelt vast dat Consument heeft gekozen voor een niet-bindend advies. De uitspraak is daardoor niet-bindend.

Partijen zijn opgeroepen voor een hoorzitting op 3 december 2018 en zijn aldaar verschenen.

2. Feiten

De Commissie gaat uit van de volgende feiten.

2.1 Consument is via zijn voormalig werkgever bij Verzekeraar verzekerd voor arbeids-ongeschiktheid.
De toepasselijke Polisvoorwaarden Loyalis ASU PO/VO – Collectieve Arbeidsongeschiktheidsverzekering (hierna: de Voorwaarden) bepalen voor zover relevant:

“Definities:
s. gangbare arbeid
Bij de bepaling van arbeidsongeschiktheid wordt rekening gehouden met alle werkzaamheden die voor de krachten en bekwaamheden van een verzekerde zijn berekend en die gelden als algemeen geaccepteerde arbeid. Er wordt uitgegaan van de arbeid die verzekerde nog kan verrichten, ongeacht het beroep en de werkervaring van verzekerde.

Artikel 3 Voorwaarden voor het recht op een arbeidsongeschiktheidsuitkering
Er moet sprake zijn van arbeidsongeschiktheid.
Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte, aandoeningen of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde minder kan verdienen dan toen hij nog gezond was. Het verschil moet minstens 35% zijn. Al het algemeen geaccepteerde werk waarvoor verzekerde vaardigheden bezit of kan verwerven komt in aanmerking voor het bepalen van de restverdiencapaciteit.
De mate van arbeidsongeschiktheid en de duurzaamheid daarvan wordt vastgesteld aan de hand van rapportages van door Loyalis aangewezen deskundigen, zoals bijvoorbeeld een verzekeringsarts en een arbeidsdeskundige.

Toelichting:
De verzekeringsarts gaat na welke beperkingen de verzekerde door zijn ziekte of handicap heeft ten aanzien van werk. De verzekeringsarts onderzoekt ook of de medische situatie duurzaam is.
De arbeidsdeskundige gaat na wat de verzekerde nog voor werk kan doen en wat hij hiermee kan verdienen. Al het algemeen geaccepteerde werk waarvoor de verzekerde vaardigheden bezit of kan verwerven komt in aanmerking. De arbeidsdeskundige put hiervoor uit een database met beroepen die in Nederland voorkomen. Het onderzoek is theoretisch. Of de verzekerde de arbeid daadwerkelijk kan verkrijgen, blijft buiten beschouwing. Bij de functieduiding wordt het niet of niet goed beheersen van de Nederlandse taal buiten beschouwing gelaten. (…)

Artikel 5 Vaststelling van de verzekeringsuitkering (…)
Voor de vaststelling van de mate en de oorzaak van arbeidsongeschiktheid en eventuele wijzigingen daarvan zal zoveel mogelijk aansluiting worden gezocht bij de wettelijke regeling die geldt voor de toepassing van de Wet Werk en inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA). Hieronder wordt mede verstaan het Schattingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten. (..)”

2.2 Consument heeft zich vanaf 7 februari 2011 ziekgemeld vanwege fysieke en psychische klachten.

Verzekeraar heeft Consument een uitkering vertrekt op basis van een arbeidsongeschiktheidspercentage van 80-100%. Het rapport van arbeidsdeskundige [X] vermeldt als omvang van de functie 38 uur per week.

2.3 In 2016 heeft een herbeoordeling van het arbeidsongeschiktheidspercentage plaatsgevonden. De verzekeringsarts [Y] heeft in zijn rapport van 20 juni 2016 de diagnoses: aanpassingsstoornis met angstige kenmerken; hypertensie; diabetes mellitus met overgewicht en jicht geduid. In de medische weging is onder andere opgenomen dat er beperkingen zijn voor omgaan met mensen en werken in stresserende omstandigheden. Volgens de verzekeringsarts zijn de lichamelijke problemen redelijk gestabiliseerd en is Consument met name beperkt voor zwaar lichamelijk werk zoals frequent bukken, zware lasten hanteren, lang staan en gebogen, geknield en boven schouderhoogte werken. In de functionele mogelijkhedenlijst (hierna: de FML) zijn de volgende beperkingen geduid:

“RUBRIEK I: PERSOONLIJK FUNCTIONEREN (…)
9. Specifieke voorwaarden voor het persoonlijk functioneren in arbeid (…)
X ja, de betrokkene is aangewezen op een werksituatie zonder veelvuldige storingen en onderbrekingen
X ja, de betrokkene is aangewezen op werk zonder veelvuldige deadlines of produktiepieken
X ja, de betrokkene is aangewezen op werk waarin geen hoog handelingstempo vereist is (…)
RUBRIEK II: SOCIAAL FUNCTIONEREN (…)
12. Specifieke voorwaarden voor het sociaal functioneren in arbeid (…)
X ja, de betrokkene is aangewezen op werk waarin meestal weinig of geen rechtstreeks contact met klanten vereist is (sommige beroepen in de dienstverlening)
X ja, de betrokken is aangewezen op werk waarin meestal weinig of geen direct contact met patiënten of hulpbehoevenden vereist is (sommige beroepen in zorg- en hulpverlening) (…)
X ja, de betrokkene is aangewezen op werk dat geen leidinggevende aspecten bevat (…)
RUBRIEK IV: DYNAMISCHE HANDELINGEN (…)
11. Frequent buigen tijdens het werk (…)
X beperkt, kan zo nodig tijdens elk uur van de werkdag ongeveer 150 keer buigen (…)
14. Tillen en dragen (…)
X licht beperkt, kan ongeveer 10 kg tillen of dragen (peuter) (…)
15. Frequent lichte voorwerpen hanteren tijdens het werk (…)
X licht beperkt, kan zo nodig tijdens elk uur van de werkdag ongeveer 300 keer voorwerpen van ruim 1 kg hanteren (…)
16. Frequent zware lasten hanteren tijdens het werk (ongeveer 10 keer per uur) (…)
X beperkt, kan niet tijdens een uur per werkdag frequent lasten van ongeveer 15 kg hanteren (…)
19. Lopen tijdens het werk (…)
X licht beperkt, kan zo nodig gedurende de helft van de werkdag (ongeveer 4 uur) lopen, (…)

20. Trappenlopen
X normaal, kan tenminste in één keer een trap op en af (2 verdiepingen woonhuis) maximaal (…)
21. Klimmen
X normaal, kan tenminste een ladder op en af (1 verdieping) idem 20 (…)
RUBRIEK V: STATISCHE HOUDINGEN
1. Zitten (…)
X licht beperkt, kan ongeveer een uur achtereen zitten (film) (…)
2. Zitten tijdens het werk (…)
X licht beperkt, kan zo nodig gedurende het grootste deel van de werkdag zitten (6-8 uur)
3. Staan (…)
X licht beperkt, kan ongeveer 15-30 minuten achtereen staan (…)
5. Geknield of gehurkt actief zijn (…)
X beperkt, kan minder dan 5 minuten achtereen geknield of gehurkt actief zijn (…)
6. Gebogen en/of getordeerd actief zijn
X beperkt, kan minder dan 5 minuten achtereen gebogen en/of getordeerd actief zijn (…)
7. Boven schouderhoogte actief zijn
X beperkt, kan minder dan 5 minuten achtereen boven schouderhoogte actief zijn (…)”

2.4 Naar aanleiding van de door verzekeringsarts [Y] opgestelde FML heeft arbeidsdeskundige [Z] een rapport opgesteld. Dat rapport van 25 juli 2016 vermeldt dat Consument niet in staat wordt geacht zijn functie van OALT leerkracht uit te oefenen vanwege overschrijding in de items storingen en onderbrekingen en deadlines of productiepieken van het aspect persoonlijk functioneren en het item omgaan met klanten van het aspect sociaal functioneren. Het gemiddelde geïndexeerde maatmanloon bedraagt op 15 maart 2013 22.84,- per uur bij een werkweek van 38.65 uur. Verder vermeldt het rapport ook dat Consument in [Land] de PABO heeft gevolgd en dat hij wat betreft computervaardigheden niet vaardig is. De volgende passende functies zijn geduid:

“Ie functie (…)
Naam beroep: kopieermedewerker (rekent niet af) (…)
Salaris indicatie: Min. 1407,- euro, norm 1550,- euro / 8,77 euro per uur (…)
Opmerking:
Er is mogelijk sprake van een overschrijding aangaande het feit dat een hoog handelingstempo kan voorkomen. Dr. [Y] is dit voorgelegd en hij geeft aan, dat als dit niet te vaak voorkomt er geen sprake is van een overschrijding. (…)

2e functie (…)
Naam beroep: bode (…)
Salaris indicatie: Min. 1407,- euro, norm 1550,- euro / 8,77 euro per uur (…)

Opmerking:
Er is mogelijk sprake van een overschrijding aangaande het dat een hoog handelingstempo kan voorkomen. Dr. [Y] is dit voorgelegd en hij geeft aan, dat als dit niet te vaak voorkomt er geen sprake is van een overschrijding. (…)

3e functie (…)
Naam beroep: scanner poststukken (…)
Salaris indicatie: Min. 1407,- euro, norm 1550,- euro / 8,77 euro per uur (…)
Opmerking:
Er is mogelijk sprake van een overschrijding aangaande het dat een hoog handelingstempo kan voorkomen. Dr. [Y] is dit voorgelegd en hij geeft aan, dat als dit niet te vaak voorkomt er geen sprake is van een overschrijding. (…)

4e functie (…)
Naam beroep: opleidingsadviseur cursusinstituut- coördinator onderwijsinstelling (hoger) (…)
Opleidingsniveau: hoger
Gewenste opl. Richting: onderwijskunde en leraren algemeen
Soort werkzaamheden: werk voorbereiden- coördineren
adviseren: sociaal- maatschappelijk- gezondheidskundig
Salaris indicatie: Min. 2650,- euro, norm 3250,- euro / 16,51 euro per uur (…)

Vereisten vaardigheden
Verbale vaardigheden zijn vereist
Een service gerichte instelling is vereist
Een persuasieve instelling is vereist
Opmerkingen:
Er zijn geen overschrijdingen. (…)

5e functie (…)
Naam beroep: cursuscoördinator- opleidingsadviseur cursusinstituut- consulent landelijk orgaan beroepsonderwijs (hoger) (…)
Opleidingsniveau: hoger
Gewenste opl. Richting: onderwijskunde en leraren algemeen
Soort werkzaamheden: werk voorbereiden- coördineren
adviseren: sociaal- maatschappelijk- gezondheidskundig
Salaris indicatie: Min. 2650,- euro, norm 3250,- euro / 16,51 euro per uur (…)

Vereisten vaardigheden
Verbale vaardigheden zijn vereist
Een service gerichte instelling is vereist
Een persuasieve instelling is vereist
Opmerkingen:
Er zijn geen overschrijdingen. (…)”

En verder:

2.5 Verzekeraar heeft zich op basis van de bevindingen van de arbeidsdeskundige op het standpunt gesteld dat Consument vanaf 25 juli 2016 voor 32,38% arbeidsongeschikt is en geen recht meer heeft op een uitkering. Verzekeraar heeft vanaf 25 juli 2016 tot
25 januari 2017 een re-integratieuitkering verstrekt. Consument heeft zich niet met het standpunt van Verzekeraar kunnen verenigen en een klacht ingediend.

2.6 Naar aanleiding van de klacht van Consument heeft zowel een heroverweging door verzekeringsarts [A] als een heroverweging door arbeidsdeskundige [X] plaatsgevonden.
[A] is in zijn rapport van 22 december 2016 tot de conclusie gekomen dat vanuit verzekeringsgeneeskundige optiek sprake is van een adequate oordeelsvorming en dat geen medische argumenten naar voren zijn gekomen om het advies van de verzekeringsarts te herzien. [X] heeft in zijn rapport van 9 februari 2017 de verschillende geduide functies met de bezwaren van Consument besproken. [X] heeft in zijn rapport geconcludeerd dat alle door [Z] geduide functies passend zijn. De berekening van [X] van de mate van arbeids-ongeschiktheid luidt als volgt:

2.7 In de brief van 22 december 2016 heeft Verzekeraar Consument geïnformeerd dat naar aanleiding van de herbeoordeling de mate van arbeidsongeschiktheid van 32,38 % gehandhaafd kan blijven. Consument is het met Verzekeraar niet eens gebleven en dat heeft tot de klacht bij Kifid geleid.

3. Vordering, klacht en verweer

Vordering Consument
3.1 Consument vordert vanaf 25 januari 2017 een maanduitkering van € 2795,94,- met toekenning van wettelijke rente vanaf 25 januari 2017 en vergoeding van de proceskosten.

Grondslagen en argumenten daarvoor
3.2 Deze vordering steunt, kort en zakelijk weergegeven, op de volgende grondslag. Verzekeraar is toerekenbaar tekortgeschoten in de nakoming van zijn verbintenissen uit de verzekerings-overeenkomst. Consument is meer dan 35% arbeidsongeschikt. Consument voert hiertoe de volgende argumenten aan.
· Consument heeft meer beperkingen dan zijn vastgesteld. Bij het vaststellen van de beperkingen is onvoldoende rekening gehouden met alle klachten die Consument heeft en ten onrechte is geen urenbeperking vastgesteld. Consument heeft zowel zware psychische als lichamelijke klachten. De verzekeringsarts heeft Consument niet lichamelijk onderzocht en hij heeft geen informatie bij de behandelend artsen opgevraagd.
· Het rapport van de arbeidsdeskundige is niet juist. De arbeidsdeskundige stelt ten onrechte dat de psychische problematiek is verminderd. Dat oordeel mag hij als arbeidsdeskundige niet geven.
· De door de arbeidsdeskundige geduide functies zijn niet passend. In de functies van kopieermedewerker, bode en scanner komt gebogen werken regelmatig voor. Dat kan Consument niet.
Daarnaast is de opmerking die bij de drie functies is geplaatst over hoog handelingstempo te vaag. Voor de functies van opleidingsadviseur cursusinstituut en cursuscoördinator heeft Consument niet de vereiste opleiding. De tweejarige lerarenopleiding die Consument in [Land] heeft afgerond is niet gelijk aan de PABO. Consument heeft geen hoger opleidingsniveau, spreekt slecht Nederlands en heeft geen computervaardigheden. Volgens artikel 9 a van het Schattingsbesluit Arbeidsongeschiktheidswetten is een betrokkene alleen bekwaam tot het verrichten van arbeid indien sprake is van mondelinge beheersing van de Nederlandse taal en eenvoudig computergebruik. Als opleidingsadviseur cursusinstituut en cursuscoördinator zou Consument steeds in gesprek zijn met studenten en docenten terwijl hij is aangewezen op werk waarin weinig of geen rechtstreeks contact is met klanten.
· De berekening van de arbeidsdeskundige klopt niet. Op grond van artikel 10 lid 1 van het Schattingsbesluit Arbeidsongeschiktheidswetten geldt het loon van de middelste functie. Dit is de functie van scanner poststukken met een loonwaarde van € 8,77. Tevens dient te worden uitgegaan van een werkweek van 38 uur in plaats van 36,85 uur.

Verweer Verzekeraar
3.3 Verzekeraar heeft, kort en zakelijk weergegeven, de volgende verweren gevoerd:
· De mate van arbeidsongeschiktheid van Consument is op zorgvuldige wijze vastgesteld, waarbij rekening is gehouden met de beperkingen van Consument. Consument is ook steeds betrokken geweest bij de onderzoeken. Consument is vanaf 25 juli 2016 voor 32,38 % arbeidsongeschikt en derhalve heeft hij geen recht op een uitkering.
· Het begrip passende arbeid uit de WIA is van toepassing op de arbeidsongeschiktheids-verzekering. Op grond van artikel 30 WIA valt onder het begrip passende arbeid niet alleen arbeid waarvoor een verzekerde is opgeleid.
· Consument heeft op basis van de arbeidsongeschiktheidsverzekering tot 25 januari 2017 een re-integratieuitkering ontvangen.

4. Beoordeling

4.1 Aan de orde is de vraag of Consument na 25 juli 2016, de datum waarop Verzekeraar is uitgegaan van 32,38 % arbeidsongeschiktheid, aanspraak kan maken op een aanvullende uitkering op basis van zijn arbeidsongeschiktheidsverzekering. De Commissie beantwoordt deze vraag als volgt.

4.2 De toepasselijke Voorwaarden bepalen in artikel 3 dat van arbeidsongeschiktheid uitsluitend sprake is indien er in relatie tot ziekte, aandoeningen of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde minder kan verdienen dan toen hij nog gezond was. Het verschil moet minstens 35% zijn.

Geduide beperkingen
4.3 Op grond van het medische dossier is de Commissie van oordeel dat geen goede gronden bestaan te twijfelen aan de bij Consument geduide beperkingen zoals vastgesteld volgens het verzekeringsgeneeskundig rapport van 20 juni 2016. Consument stelt dat sprake is van zowel zware psychische als lichamelijke klachten maar hiervoor biedt het medische dossier geen aanknopingspunten. Ook desgevraagd is niet gebleken dat sprake is van meer dan milde psychische en lichamelijke aandoeningen.

4.4 De vraag die dan nog voorligt is of op basis van de beperkingen van Consument de mate van arbeidsongeschiktheid juist is vastgesteld. Daarbij staat tussen partijen niet ter discussie dat moet worden uitgegaan van een berekening van het arbeidsongeschiktheidspercentage op basis van passende arbeid.

Passende arbeid
4.5 Partijen verschillen van mening over de vraag of de onder overweging 2.4 geduide functies passend zijn. De Commissie oordeelt dat Verzekeraar, hoewel daar ter zitting naar gevraagd, onvoldoende aannemelijk heeft gemaakt dat naast de functies van bode, kopieermedewerker en scanner poststukken ook de functies van opleidingsadviseur cursusinstituut- coördinator onderwijsinstelling en cursuscoördinator- opleidingsadviseur cursusinstituut- consulent passend zijn. Voor die laatste twee genoemde functies is een service gerichte en een persuasieve instelling vereist. Die vaardigheden passen niet bij de in overweging 2.3 opgenomen beperkingen van Consument zodat die hogere functies niet passend zijn. Dit kan niet worden gezegd over de functies van bode, kopieermedewerker en scanner poststukken. De bezwaren die Consument ten aanzien van die functies heeft vinden geen steun in het onderhavige (medische) dossier.

4.6 Het bovenstaande leidt ertoe dat het arbeidsongeschiktheidspercentage moet worden berekend op basis van de loonwaarde van de functies bode, kopieermedewerker en scanner poststukken.

Werkweek
4.7 Verzekeraar heeft onbetwist gelaten dat bij de berekening van het arbeidsongeschiktheids-percentage uitgegaan dient te worden van een werkweek van 38 uur en daarmee is dit vast komen staan.

Slotsom
4.8 Gelet op het bovenstaande is Verzekeraar tekortgeschoten in de nakoming van zijn verbintenissen uit de verzekeringsovereenkomst door uit te gaan van een arbeidsdeskundige beoordeling waarin de theoretische verdiencapaciteit van Consument vanaf 25 juli 2016 ook op de hogere functies is gebaseerd.

Dit brengt mee dat een herberekening van het arbeidsongeschiktheidspercentage moet plaatsvinden op basis van de drie overgebleven geduide passende functies van bode, kopieermedewerker en scanner poststukken bij een werkweek van 38 uur. Indien en voor zover na die herberekening sprake is van ten minste 35% arbeidsongeschiktheid dient Verzekeraar Consument op basis van de toepasselijk Voorwaarden vanaf 25 juli 2016 een uitkering te verstrekken. Consument heeft vanaf 25 juli 2016 tot 25 januari 2017 een re-integratieuitkering gekregen. Die re-integratieuitkering dient in mindering te worden gebracht op de uitkering. Verzekeraar heeft de vordering van Consumenten tot toewijzing van de wettelijke rente vanaf 25 januari 2017 onweersproken gelaten zodat ook die vordering zal worden toegewezen.

Proceskosten
4.9 Nu Consument in het gelijk wordt gesteld, wordt Verzekeraar veroordeeld in de proceskosten zijnde de eigen bijdrage van € 143,00 van Consument in verband met zijn gesubsidieerde rechtsbijstand. Dit is conform het liquidatietarief Kifid (kostenvergoeding voor rechtsbijstand) behorende bij artikel 38.11 van het Reglement Geschillencommissie financiële dienstverlening Bemiddeling en (bindend) advies, versie 1 april 2017.

5. Beslissing

De Commissie draagt Verzekeraar op binnen vier weken na de dag waarop een afschrift van deze beslissing aan partijen is verstuurd, opdracht te verstrekken voor de herberekening van het arbeidsongeschiktheidspercentage op basis van de toepasselijke Voorwaarden en de theoretische verdiencapaciteit van de functies van bode, kopieermedewerker en scanner poststukken bij
een werkweek van 38 uur. In het geval en voor zover die herberekening leidt tot een arbeidsongeschiktheidspercentage van 35% of meer, moet Verzekeraar Consument binnen een redelijke termijn en volgens de toepasselijke Voorwaarden een uitkering verstrekken vanaf
25 juli 2016. Die uitkering moet worden verminderd met de reeds betaalde re-integratie uitkering en worden vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 25 januari 2017 tot aan de dag van algehele voldoening.

Verzekeraar dient binnen vier weken na de dag waarop een afschrift van deze beslissing aan partijen is verstuurd, aan Consument een bedrag te voldoen van € 143,-.

De uitspraak heeft de vorm van een niet-bindend advies. Tegen deze uitspraak staat geen hoger beroep open bij de Commissie van Beroep Financiële Dienstverlening. U kunt de zaak nog wel aan de rechter voorleggen.

U kunt, binnen twee weken na de verzenddatum van deze uitspraak, bij de Voorzitter van de Geschillencommissie Financiële Dienstverlening schriftelijk een verzoek indienen tot herstel van kennelijke vergissingen in de uitspraak. U moet daarbij met name denken aan correctie van reken- of schrijffouten en verbetering van namen en data. De volledige procedure met de termijnen die daarbij in acht moeten worden genomen staat beschreven in artikel 40 van het Reglement.